Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FUNDATEC 2023

Infecção congênita e perinatal por citomegalovírus (CMV)

Gabarito: letra A. O critério mundialmente aceito para a definição de caso de infecção congênita e perinatal por citomegalovírus (CMV) é a presença do vírus na urina e/ou saliva do recém-nascido, pois o CMV é excretado em grandes quantidades por essas vias após a infecção. As demais alternativas (sangue de cordão, lesões de pele, plaquetas e raio-X de crânio) não são critérios diagnósticos de definição de caso, embora possam estar alteradas em formas sintomáticas da doença.

O citomegalovírus é um herpesvírus que, após a infecção primária, permanece latente no hospedeiro e pode ser reativado periodicamente. A transmissão ocorre por via respiratória, pelo contato com secreções infectadas (urina, saliva, sêmen, secreção cervical) ou verticalmente (in utero, durante o parto ou pelo leite materno). A infecção congênita ocorre por disseminação hematogênica para a placenta e, em seguida, para o feto, podendo acontecer durante a infecção primária ou em recorrências. O risco fetal é muito maior na ocorrência de infecção primária, com cerca de 30-40% de infecção fetal, 10% de doença neonatal sintomática e 15% com sequelas em longo prazo.

A definição de caso de infecção congênita por CMV baseia-se na detecção do vírus em amostras biológicas do recém-nascido coletadas nas primeiras semanas de vida (idealmente até 21 dias). A urina e a saliva são os materiais de escolha porque o vírus é excretado em altas concentrações e por período prolongado, tornando a detecção altamente sensível. A presença do vírus no sangue de cordão não é o padrão-ouro, pois a viremia pode ser intermitente e menos sensível que a excreção urinária/salivar. Lesões de pele não são características da infecção congênita por CMV — ao contrário, por exemplo, da sífilis congênita ou da varicela. A dosagem de plaquetas e o raio-X de crânio podem mostrar alterações (plaquetopenia e calcificações periventriculares, respectivamente) em casos sintomáticos, mas não definem o caso — são achados inespecíficos que podem ocorrer em outras infecções congênitas (como toxoplasmose e rubéola).

A distinção crucial é entre definição de caso (critério diagnóstico que confirma a infecção) e manifestações clínicas/laboratoriais da doença. A definição de caso exige a detecção direta do vírus (ou de seu material genético) em um fluido biológico do recém-nascido. Os achados clínicos e exames complementares (plaquetopenia, calcificações cerebrais, icterícia, hepatoesplenomegalia) são indicativos de doença sintomática, mas não são suficientes para definir o caso — podem estar presentes em outras condições e até ausentes em infecções assintomáticas (cerca de 90% dos casos).

A pegadinha desta questão está em confundir sinais de doença com critérios de definição de caso. A banca oferece alternativas que representam manifestações da infecção sintomática (plaquetopenia, alterações no raio-X de crânio) ou locais menos sensíveis de detecção (sangue de cordão, lesões de pele), mas apenas a detecção do vírus na urina e/ou saliva é o critério mundialmente aceito para definir o caso. Guarde essa fronteira: para definir o caso, é preciso isolar ou detectar o vírus em secreções do recém-nascido — urina e saliva são os materiais de eleição.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A presença do CMV na urina e/ou saliva é o critério diagnóstico de definição de caso de infecção congênita e perinatal. O vírus é excretado em grandes quantidades e por período prolongado na urina e na saliva, o que torna esses materiais altamente sensíveis para a detecção viral. A coleta deve ser feita nas primeiras semanas de vida (idealmente até 21 dias) para distinguir infecção congênita de infecção adquirida no parto ou pós-natal.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A presença do CMV no sangue de cordão não é o critério padrão para definição de caso. Embora a viremia possa ocorrer, a detecção no sangue é menos sensível que na urina/saliva, pois a excreção viral é intermitente. O sangue de cordão é mais utilizado para outros diagnósticos (como dosagem de IgM específica, que também não é o padrão-ouro). O material de escolha para definição de caso é urina e/ou saliva.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A presença de CMV em lesões de pele não é um critério de definição de caso. O CMV não costuma causar lesões cutâneas características na infecção congênita — ao contrário de outras infecções como sífilis congênita (lesões bolhosas) ou varicela (lesões vesiculares). A detecção do vírus em lesões de pele não é um método validado para o diagnóstico de infecção congênita.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A dosagem de plaquetas não define o caso de infecção congênita por CMV. A plaquetopenia pode estar presente em casos sintomáticos (assim como neutropenia, colestase e pneumonite), mas é um achado inespecífico que ocorre em diversas infecções congênitas e outras condições neonatais. Não é um critério diagnóstico de definição de caso.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O raio-X de crânio com lesões características (como calcificações periventriculares) pode ser um achado em casos sintomáticos de infecção congênita por CMV, mas não é um critério de definição de caso. As calcificações cerebrais também ocorrem em outras infecções congênitas (toxoplasmose, por exemplo) e podem estar ausentes em infecções assintomáticas. O diagnóstico de definição de caso exige a detecção direta do vírus.

Gabarito: letra A — a presença do CMV na urina e/ou saliva é o critério mundialmente aceito para definição de caso de infecção congênita e perinatal.