Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FUNDATEC 2023

Icterícia neonatal: conduta no alojamento conjunto

Gabarito: letra E. A conduta incorreta é dosar bilirrubinas em um recém-nascido com 48 horas de vida e icterícia ausente, pois, nesse caso, não há indicação de dosagem — a conduta correta é apenas a reavaliação clínica. As alternativas A, B, C e D estão corretas, pois descrevem condutas adequadas diante de icterícia presente, especialmente nas primeiras 36 horas de vida, quando há risco aumentado de hiperbilirrubinemia significativa.

A icterícia neonatal é a expressão clínica da hiperbilirrubinemia, condição frequente no período neonatal, acometendo cerca de 50% dos recém-nascidos a termo e 80% dos prematuros. A complicação mais grave é o querníctero, uma forma crônica de encefalopatia bilirrubínica com sequelas neurológicas permanentes. Por isso, a avaliação sistemática da icterícia no alojamento conjunto é fundamental para identificar precocemente os casos que necessitam de intervenção.

A conduta diante da icterícia neonatal depende da idade gestacional, do peso ao nascer e da idade pós-natal. No caso apresentado, o recém-nascido tem 36 semanas de idade gestacional e peso de nascimento de 2.500 gramas, o que o classifica como pré-termo tardio. Essa condição é um fator de risco para hiperbilirrubinemia importante, conforme a tabela de fatores de risco, que inclui a idade gestacional de 35 ou 36 semanas, independentemente do peso ao nascer. Portanto, a vigilância deve ser ainda mais criteriosa.

A avaliação da icterícia deve ser feita por inspeção clínica, com progressão cefalocaudal, e a conduta varia conforme a idade em horas. A presença de icterícia nas primeiras 24 horas de vida é um sinal de alerta que merece investigação imediata, com dosagem de bilirrubinas e determinação da etiologia. Já a icterícia com 36 horas de vida também exige dosagem de bilirrubinas, reavaliação dos fatores de risco e determinação da etiologia, pois ainda está dentro do período de risco aumentado. Por outro lado, a ausência de icterícia com 48 horas de vida não indica necessidade de dosagem de bilirrubinas, pois a icterícia fisiológica costuma aparecer entre 2 e 4 dias de vida, e a ausência nesse momento não é um sinal de alerta.

A tabela de conduta diante de icterícia orienta o profissional quanto aos limiares para fototerapia e exsanguinotransfusão, mas a dosagem de bilirrubinas só é indicada quando há icterícia clinicamente evidente ou fatores de risco. No caso de icterícia ausente, a conduta é apenas a reavaliação clínica periódica, conforme o protocolo de avaliação a cada 12 horas até 72 horas de vida.

A pegadinha da questão está em associar a ausência de icterícia com a necessidade de dosagem de bilirrubinas. O candidato pode confundir a conduta para icterícia presente com a conduta para icterícia ausente, dosando bilirrubinas desnecessariamente. A regra é clara: a dosagem de bilirrubinas é indicada quando há icterícia clinicamente evidente, especialmente nas primeiras 24-36 horas de vida, ou quando há fatores de risco significativos. Na ausência de icterícia, a conduta é apenas a observação e reavaliação clínica.

Alternativa A — ✅ Correta

A conduta de dosar as bilirrubinas e determinar a etiologia em qualquer icterícia com menos de 24-36 horas de vida está correta. A presença de icterícia nas primeiras 24 horas de vida é um sinal de alerta que merece investigação imediata, conforme a tabela de fatores de risco. A dosagem de bilirrubinas e a determinação da etiologia são essenciais para identificar causas patológicas, como doença hemolítica, e iniciar o tratamento precocemente, prevenindo o querníctero.

Alternativa B — ✅ Correta

A conduta de dosar bilirrubinas em icterícia com 36 horas de vida está correta. Nessa idade, a icterícia pode ser fisiológica, mas também pode indicar hiperbilirrubinemia significativa, especialmente em um recém-nascido pré-termo tardio, que é um fator de risco. A dosagem de bilirrubinas permite avaliar a gravidade e decidir sobre a necessidade de fototerapia ou exsanguinotransfusão, conforme os limiares da tabela de conduta.

Alternativa C — ✅ Correta

A conduta de reavaliar fatores de risco em icterícia com 36 horas de vida está correta. A reavaliação dos fatores de risco é parte fundamental da avaliação, pois permite identificar condições que aumentam o risco de hiperbilirrubinemia importante, como idade gestacional de 35-36 semanas, dificuldade no aleitamento, perda de peso > 7%, presença de céfalo-hematoma, entre outros. Essa reavaliação orienta a conduta e a necessidade de intervenção.

Alternativa D — ✅ Correta

A conduta de determinar a etiologia em icterícia com 36 horas de vida está correta. A determinação da etiologia é importante para diferenciar a icterícia fisiológica de causas patológicas, como doença hemolítica por incompatibilidade Rh ou ABO, deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase, entre outras. Essa investigação é essencial para o manejo adequado e a prevenção de complicações neurológicas.

Alternativa E — ❌ Incorreta ⟵ GABARITO

A conduta de dosar bilirrubinas em icterícia ausente com 48 horas de vida está incorreta. A ausência de icterícia nessa idade não é um sinal de alerta, pois a icterícia fisiológica costuma aparecer entre 2 e 4 dias de vida. A dosagem de bilirrubinas só é indicada quando há icterícia clinicamente evidente ou fatores de risco significativos. Na ausência de icterícia, a conduta correta é apenas a reavaliação clínica periódica, conforme o protocolo de avaliação a cada 12 horas até 72 horas de vida.

Gabarito: letra E — a única conduta incorreta é dosar bilirrubinas em icterícia ausente com 48 horas de vida.