Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FUNDATEC 2023

Trombose Venosa Profunda: manejo com contraindicação à anticoagulação

Gabarito: letra D. Em pacientes com TVP proximal e contraindicação permanente à anticoagulação, a conduta indicada é a inserção de filtro de veia cava inferior, conforme diretrizes de trombose venosa profunda. As demais alternativas (AAS, clopidogrel, dupla antiagregação) são antiagregantes plaquetários, que não têm papel no tratamento da TVP, pois não inibem a cascata de coagulação de forma eficaz para prevenir a progressão do trombo venoso.

A trombose venosa profunda (TVP) é a formação de um coágulo sanguíneo (trombo) no interior de uma veia profunda, mais comumente nos membros inferiores. O tratamento padrão é a anticoagulação, que impede a progressão do trombo e a embolização (quando o coágulo se solta e viaja até o pulmão, causando tromboembolismo pulmonar – TEP). A anticoagulação pode ser feita com heparina (inicialmente) e depois com anticoagulantes orais, como varfarina ou os novos anticoagulantes orais (rivaroxabana, apixabana, dabigatrana, edoxabana).

Porém, há situações em que o paciente não pode usar anticoagulantes, seja por contraindicação permanente (ex.: sangramento ativo, alto risco de sangramento, alergia grave) ou temporária (ex.: cirurgia recente). Nesses casos, a prevenção do TEP é feita por um método mecânico: o filtro de veia cava inferior (FVCI). O filtro é um dispositivo metálico inserido percutaneamente, geralmente na veia cava inferior (em posição infrarrenal), que "filtra" o sangue, capturando êmbolos que se desprendem das veias dos membros inferiores, impedindo que cheguem ao pulmão.

A indicação clássica e mais aceita do FVCI é exatamente a TVP proximal (veias poplítea, femoral ou ilíaca) com contraindicação à anticoagulação. Os filtros removíveis são preferenciais, pois, quando a contraindicação é resolvida, o filtro pode ser retirado e o paciente anticoagulado. O benefício do FVCI é discutível em meta-análises, mas a única indicação ainda recomendada é essa: TVP proximal + contraindicação à anticoagulação.

É fundamental distinguir antiagregantes plaquetários (AAS, clopidogrel, ticagrelor, prasugrel) de anticoagulantes. Os antiagregantes inibem a agregação plaquetária, sendo úteis em doenças arteriais (infarto, AVC, doença arterial periférica), onde o trombo é rico em plaquetas (trombo branco). Já os anticoagulantes atuam na cascata de coagulação, sendo eficazes nos trombos venosos, que são ricos em fibrina e hemácias (trombo vermelho). Por isso, usar AAS ou clopidogrel na TVP é ineficaz e não é recomendado por diretrizes.

A pegadinha desta questão é justamente essa: o candidato pode se confundir e pensar em alguma terapia antiplaquetária, mas a TVP é uma doença venosa, onde a anticoagulação é a base do tratamento. Quando ela é contraindicada, a alternativa mecânica (filtro de veia cava) é a conduta correta. Guarde a fronteira: TVP = anticoagulação; se contraindicada = filtro de veia cava inferior.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O AAS (ácido acetilsalicílico) é um antiagregante plaquetário, indicado para prevenção de eventos arteriais (IAM, AVC, DAOP). Na TVP, o trombo é venoso e rico em fibrina, e o AAS não previne sua progressão nem o TEP. Não há indicação de AAS indefinidamente para TVP, mesmo com contraindicação à anticoagulação.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O clopidogrel é outro antiagregante plaquetário, inibidor do receptor P2Y12. Assim como o AAS, não é eficaz no tratamento da TVP. Não há evidência de benefício do clopidogrel por 180 dias (ou qualquer período) na TVP, e ele não substitui a anticoagulação nem o filtro de veia cava.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A dupla antiagregação (AAS + clopidogrel, por exemplo) é usada em síndromes coronarianas agudas e após angioplastia com stent. Não tem papel na TVP. Os prazos citados (90 dias) remetem a esquemas de dupla antiagregação em cardiologia, mas não se aplicam à trombose venosa.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O filtro de veia cava inferior é a conduta indicada para pacientes com TVP proximal e contraindicação (permanente ou temporária) à anticoagulação. Ele previne o TEP de forma mecânica, capturando êmbolos. Os filtros removíveis são preferenciais, pois permitem retirada quando a contraindicação é resolvida.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Como a alternativa D está correta, a letra E ("nenhuma das alternativas anteriores") está incorreta.

Gabarito: letra D