Assinale a alternativa correta em relação ao fármaco de escolha para o tratamento da hipertensão pulmonar em pacientes com teste da vasorreatividade aguda positivo.
ABloqueador do canal de cálcio.
BBetabloqueadores.
CInibidores da enzima conversora da angiotensina.
DBloqueador do receptor da angiotensina.
EAntagonista da aldosterona.
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GabaritoA — Bloqueador do canal de cálcio.
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Hipertensão arterial pulmonar: tratamento do paciente vasorreativo
Gabarito: letra A. Em pacientes com hipertensão arterial pulmonar (HAP) que apresentam teste de vasorreatividade aguda positivo, o fármaco de escolha é o bloqueador do canal de cálcio (BCC) — geralmente nifedipino — conforme as diretrizes de tratamento da HAP. As demais classes (betabloqueadores, IECA, BRA e antagonista da aldosterona) não são indicadas nesse cenário, pois não atuam na fisiopatologia da HAP e podem até ser prejudiciais.
A hipertensão arterial pulmonar é uma doença caracterizada por aumento da resistência vascular pulmonar, levando à hipertrofia e falência ventricular direita. O teste de vasorreatividade aguda é realizado com vasodilatadores pulmonares seletivos de curta ação (óxido nítrico inalado, epoprostenol intravenoso ou iloprosta inalatória) para identificar um pequeno subgrupo de pacientes que responde à vasodilatação aguda e que, portanto, pode se beneficiar do tratamento com bloqueadores dos canais de cálcio em altas doses. A resposta positiva é definida como uma redução da pressão arterial pulmonar média (PAPm) de pelo menos 10 mmHg, atingindo um valor absoluto inferior a 40 mmHg, com débito cardíaco mantido ou aumentado.
O racional para o uso de BCC nesses pacientes é que eles apresentam vasoconstrição pulmonar reversível, e o bloqueio dos canais de cálcio promove vasodilatação, reduzindo a pós-carga do ventrículo direito. Os BCC mais utilizados são o nifedipino e o anlodipino, em doses progressivamente maiores até a dose máxima tolerada. É importante ressaltar que o uso de BCC em pacientes não vasorreativos é contraindicado, pois pode causar hipotensão sistêmica, piora do débito cardíaco e aumento da mortalidade.
As demais classes de anti-hipertensivos, como betabloqueadores, IECA, BRA e antagonistas da aldosterona, são utilizadas no tratamento da hipertensão arterial sistêmica, mas não têm papel no tratamento da HAP. Os betabloqueadores, por exemplo, podem reduzir o débito cardíaco e piorar a função ventricular direita. Os IECA e BRA podem causar hipotensão e não demonstraram benefício na HAP. O antagonista da aldosterona (espironolactona) é utilizado na insuficiência cardíaca, mas não na HAP.
A pegadinha desta questão está em associar o tratamento da HAP ao tratamento da hipertensão arterial sistêmica. O candidato que não conhece o algoritmo específico da HAP pode ser levado a escolher uma classe de anti-hipertensivo comum, como IECA ou BRA. No entanto, o tratamento da HAP é altamente especializado e depende da classificação funcional e da resposta ao teste de vasorreatividade. Guarde a fronteira: paciente vasorreativo → BCC; paciente não vasorreativo → terapia específica (ERA, PDE5i, prostaciclinas, etc.).
HAP: tratamento
1Teste de vasorreatividade aguda
Positivo → BCC (nifedipino)
Negativo → terapia específica
ERA, PDE5i, prostaciclinas
2BCC
Nifedipino
Anlodipino
Não usar em não vasorreativos
3Classes sem papel na HAP
Betabloqueadores
IECA
BRA
Antagonista da aldosterona
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O bloqueador do canal de cálcio é o fármaco de escolha para pacientes com HAP e teste de vasorreatividade aguda positivo. O material de apoio confirma: "os pacientes com resposta positiva ao teste com vasodilatador pulmonar devem receber uma prova terapêutica com bloqueador dos canais de cálcio, geralmente nifedipino". Essa é a recomendação das principais diretrizes (ESC/ERS e diretrizes brasileiras).
Alternativa B — ❌ Incorreta
Os betabloqueadores não são indicados no tratamento da HAP. Eles podem reduzir o débito cardíaco e a frequência cardíaca, o que é deletério em um cenário de falência ventricular direita. São utilizados em outras condições cardiovasculares, como insuficiência cardíaca e doença arterial coronariana, mas não na HAP.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) são anti-hipertensivos clássicos, mas não têm indicação no tratamento da HAP. Não há evidência de benefício, e podem causar hipotensão sistêmica, reduzindo a perfusão coronariana e piorando o quadro.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Os bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA) também são anti-hipertensivos, mas não são utilizados no tratamento da HAP. Assim como os IECA, não demonstraram benefício e podem causar hipotensão.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O antagonista da aldosterona (espironolactona) é utilizado no tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, mas não tem indicação na HAP. Não atua na vasodilatação pulmonar e não é mencionado nas diretrizes de tratamento da HAP.