Questão de Medicina — Neurologia — FUNDATEC 2023

Ácido valproico no tratamento da epilepsia

Gabarito: letra C — estão corretas as assertivas I e III. O ácido valproico é fármaco de primeira escolha em epilepsias generalizadas (ausência, mioclônica, tônica, clônica), mas seu uso na gestação NÃO é seguro: é teratogênico, associado a defeitos de fechamento do tubo neural e menor QI na prole, devendo ser evitado em mulheres grávidas ou com potencial de engravidar. A assertiva II, portanto, é falsa.

O ácido valproico (ou valproato de sódio) é um dos anticonvulsivantes mais prescritos na prática neurológica. Seu mecanismo de ação envolve o aumento da neurotransmissão GABAérgica, o que confere amplo espectro de ação, sendo particularmente eficaz nas epilepsias generalizadas idiopáticas. A tabela de indicações medicamentosas para epilepsia, baseada no tipo de crise, mostra que o ácido valproico é a primeira escolha para crises de ausência, mioclônicas, tônicas e clônicas, e também para a síndrome de Lennox-Gastaut. Para crises tônico-clônicas generalizadas, aparece como segunda escolha, atrás da carbamazepina e fenitoína. Essa posição de destaque nas epilepsias generalizadas é o que fundamenta a assertiva I.

A questão central da assertiva II é a segurança na gestação. O ácido valproico é um dos anticonvulsivantes com MAIOR potencial teratogênico, junto com os barbituratos. Estudos demonstram que a exposição intrauterina ao valproato está associada a um QI mais baixo nas crianças expostas em comparação com filhos de mulheres sem epilepsia, além de aumento do risco de malformações congênitas, especialmente defeitos de fechamento do tubo neural (espinha bífida). Por isso, as diretrizes recomendam evitar o uso de ácido valproico na gestação, especialmente no primeiro trimestre, e, caso seja necessário, utilizar a menor dose possível. A conduta preferencial é a monoterapia com fármacos de menor potencial teratogênico, como lamotrigina e levetiracetam, que não foram associados a aumento de risco de malformações cardíacas fetais. A assertiva II, ao afirmar que o uso é "seguro, não traz risco à gestante e à formação do feto", contraria frontalmente a literatura médica.

Quanto à assertiva III, os efeitos adversos do ácido valproico são bem documentados. Entre os principais, destacam-se: sonolência, cansaço, tremor, alterações da função hepática, diminuição das plaquetas (trombocitopenia), ganho de peso e queda de cabelos. O ganho ponderal é um efeito adverso frequente e clinicamente relevante, podendo levar à má adesão ao tratamento. As alterações cutâneas, como a queda de cabelos (eflúvio telógeno), também são comuns. Portanto, a assertiva III está correta ao citar ganho ponderal e alterações cutâneas como efeitos adversos do fármaco.

A pegadinha da banca está na assertiva II: ela explora a confusão entre o risco real do fármaco e a necessidade de manter o tratamento durante a gestação. Embora as crises não controladas também tragam riscos maternos e fetais, isso não torna o ácido valproico seguro — pelo contrário, ele é um dos mais teratogênicos. O candidato que sabe que "não se deve suspender o anticonvulsivante na gravidez" pode erroneamente concluir que o fármaco é seguro, mas a recomendação é trocar por uma opção mais segura sempre que possível. Guarde essa distinção: eficácia nas epilepsias generalizadas (verdadeira) versus segurança na gestação (falsa) — é exatamente nela que as assertivas se dividem.

Item I — ✅ Correto

O ácido valproico é uma das medicações de escolha em epilepsias generalizadas. A tabela de indicações mostra que ele é a primeira escolha para crises de ausência, mioclônicas, tônicas e clônicas, e também para a síndrome de Lennox-Gastaut. Para crises tônico-clônicas generalizadas, é segunda escolha. Essa posição de destaque confirma a assertiva.

Item II — ❌ Incorreto

O uso de ácido valproico durante a gestação NÃO é seguro. Ele é um dos anticonvulsivantes com maior potencial teratogênico, associado a defeitos de fechamento do tubo neural e menor QI na prole. As diretrizes recomendam evitar seu uso na gestação, especialmente no primeiro trimestre, preferindo fármacos como lamotrigina e levetiracetam. A assertiva inverte completamente a realidade clínica.

Item III — ✅ Correto

O ácido valproico pode causar, como efeitos adversos, ganho ponderal e alterações cutâneas. O ganho de peso é um efeito adverso frequente, e a queda de cabelos é uma alteração cutânea bem documentada. Outros efeitos incluem sonolência, tremor, hepatotoxicidade e trombocitopenia.

Conclusão: corretas as assertivas I e III, portanto o gabarito é a letra C.

Gabarito: letra C