Uma paciente de 27 anos apresentou um trauma raquimedular com secção completa da medula espinhal há 2 anos. Em seu exame de neuroimagem, constatou-se que essa paciente teve lesão em nível medular torácico baixo (nível medular T10). Em seu exame neurológico, encontra-se paralisia:
AFlácida com hiporreflexia em membros inferiores e nível sensitivo abaixo da cicatriz umbilical.
BEspástica com hiperreflexia em membros inferiores e nível sensitivo abaixo da cicatriz umbilical.
CFlácida com hiporreflexia em membros inferiores e nível sensitivo abaixo do mamilo.
DEspástica com hiperreflexia em membros inferiores e nível sensitivo abaixo do mamilo.
EFlácida com hiperreflexia em membros inferiores e nível sensitivo abaixo da cicatriz umbilical.
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GabaritoB — Espástica com hiperreflexia em membros inferiores e nível sensitivo abaixo da cicatriz umbilical.
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Traumatismo Raquimedular: Síndrome do Neurônio Motor Superior
Gabarito: letra B. Após 2 anos de uma secção completa da medula espinhal em nível T10, a paciente apresenta paralisia espástica com hiperreflexia em membros inferiores, pois o choque medular (fase de paralisia flácida) já se resolveu, e o nível sensitivo fica abaixo da cicatriz umbilical, que corresponde à dermátomo T10. A lesão medular completa acima do centro de integração segmentar lombossacral desconecta os neurônios motores inferiores do controle inibitório supra-segmentar, resultando em síndrome do neurônio motor superior.
O traumatismo raquimedular (TRM) é uma agressão à medula espinhal que interrompe as vias ascendentes (sensitivas) e descendentes (motoras). A avaliação neurológica inicial documenta o nível sensitivo e motor da lesão, ou seja, o último metâmero com função preservada. No caso de uma lesão completa, há perda total de sensibilidade e motricidade abaixo do nível lesado, sem poupança sacral (classificação Frankel A / ASIA A).
A evolução clínica do paciente com TRM passa por duas fases distintas, e é exatamente essa distinção que a questão explora:
Choque medular (fase aguda): ocorre logo após a lesão e se manifesta com paralisia flácida, hiporreflexia e hipoestesia abaixo do nível da lesão. A ausência do reflexo bulbocavernoso indica que o paciente ainda está em choque medular, sendo impossível determinar se a lesão é completa ou incompleta. Essa fase dura dias a semanas.
Fase crônica (após resolução do choque medular): com o retorno do reflexo bulbocavernoso, a avaliação prognóstica pode ser feita. Na lesão completa crônica, o padrão é de paralisia espástica com hiperreflexia abaixo do nível da lesão, pois os arcos reflexos medulares segmentares ficam liberados do controle inibitório descendente (vias corticoespinais).
O nível sensitivo é determinado pela dermátomo correspondente ao último segmento medular íntegro. A correspondência entre os níveis medulares e os marcos anatômicos de superfície é fundamental para localizar a lesão:
Nível medular
Referência anatômica (nível sensitivo)
T4
Linha dos mamilos
T10
Cicatriz umbilical
L1
Região inguinal
No caso da paciente, a lesão em T10 determina nível sensitivo abaixo da cicatriz umbilical. A lesão em T4, por sua vez, determinaria nível sensitivo abaixo do mamilo. A banca mistura essas duas referências para criar os distratores.
A lesão medular torácica baixa (T10) acomete os neurônios motores superiores (vias descendentes) que inervam os membros inferiores, mas preserva os neurônios motores inferiores localizados no intumescimento lombossacral (L1-S3). Por isso, o padrão é de espasticidade e hiperreflexia (síndrome do neurônio motor superior), e não flacidez com hiporreflexia (que seria o padrão de lesão do neurônio motor inferior, como na lesão do cone medular ou cauda equina).
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre a fase aguda (choque medular) e a fase crônica da lesão. O enunciado diz "há 2 anos", o que indica que o choque medular já se resolveu. O candidato que não atenta para esse detalhe marca a alternativa A (flácida com hiporreflexia), que descreve o padrão da fase aguda. Além disso, a banca troca o nível sensitivo: lesão T10 → cicatriz umbilical; lesão T4 → mamilo. A alternativa B é a única que combina corretamente o padrão crônico (espástica com hiperreflexia) com o nível sensitivo correto (abaixo da cicatriz umbilical).
1Choque medular (agudo)Flácida, hiporreflexia
2Fase crônicaEspástica, hiperreflexia
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Descreve o padrão da fase aguda (choque medular): paralisia flácida com hiporreflexia. Como a lesão ocorreu há 2 anos, o choque medular já se resolveu e o padrão é de espasticidade. O nível sensitivo abaixo da cicatriz umbilical está correto para T10, mas o tipo de paralisia está errado.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Corresponde exatamente ao quadro clínico esperado na fase crônica de uma lesão medular completa em T10: paralisia espástica com hiperreflexia em membros inferiores (síndrome do neurônio motor superior) e nível sensitivo abaixo da cicatriz umbilical (dermátomo T10).
Alternativa C — ❌ Incorreta
Apresenta o padrão de paralisia da fase aguda (flácida com hiporreflexia) e o nível sensitivo errado. O nível abaixo do mamilo corresponde à lesão em T4, não em T10.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O padrão de paralisia está correto (espástica com hiperreflexia), mas o nível sensitivo está errado: abaixo do mamilo corresponde a T4, não a T10.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O nível sensitivo está correto (abaixo da cicatriz umbilical para T10), mas o padrão de paralisia está errado: flácida com hiperreflexia é uma combinação fisiologicamente impossível. A flacidez é característica da lesão do neurônio motor inferior ou do choque medular (fase aguda), enquanto a hiperreflexia é característica da lesão do neurônio motor superior (fase crônica).