Um paciente masculino de 41 anos vem à emergência por forte cefaleia associada a sinais autonômicos (apresentando no olho direito hiperemia da esclera e lacrimejamento, além de importante sudorese em hemiface direita). Relata dois episódios semelhantes prévios com intervalo de um ano entre eles. A melhor abordagem para controle da dor desse paciente é:
AUso de morfina endovenosa.
BParacetamol.
CAnti-inflamatório não esteroide (AINE).
DOxigenioterapia.
EAnti-histamínico.
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GabaritoD — Oxigenioterapia.
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Cefaleia em salvas: diagnóstico e tratamento agudo
Gabarito: letra D. O quadro descrito — cefaleia unilateral fortíssima, periorbital, com sinais autonômicos ipsilaterais (hiperemia conjuntival, lacrimejamento, sudorese facial) e episódios recorrentes com intervalos de meses a anos — é a apresentação clássica da cefaleia em salvas (cluster headache), uma cefaleia trigeminoautonômica. Para o abortamento agudo da crise, a oxigenioterapia (O₂ a 100%, 12–15 L/min por 15–20 min) é o tratamento de primeira linha, junto com triptanos subcutâneos ou intranasais. As demais opções (morfina, paracetamol, AINEs, anti-histamínicos) não são eficazes para esse tipo de dor.
A cefaleia em salvas pertence ao grupo das cefaleias trigeminoautonômicas, caracterizadas por dor unilateral de forte intensidade na região orbital, supraorbital ou temporal, acompanhada de sinais autonômicos ipsilaterais como lacrimejamento, hiperemia conjuntival, congestão nasal, sudorese facial, miose ou ptose. A fisiopatologia envolve a ativação de uma via trigêmino-parassimpática, com hipermetabolismo hipotalâmico ipsilateral à dor durante as crises. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na apresentação típica: crises de 15 a 180 minutos, frequência de 1 a 8 por dia durante os surtos, periodicidade circadiana (crises em horários fixos) e sazonalidade (surtos de 1 a 3 meses, sempre na mesma época do ano).
O tratamento da cefaleia em salvas divide-se em duas frentes: o abortamento da crise aguda e a profilaxia durante o período de salvas. Para a crise aguda, as opções de primeira linha são a oxigenioterapia de alto fluxo e os triptanos (sumatriptana subcutânea ou zolmitriptana intranasal). A oxigenioterapia é particularmente eficaz, com resposta em 70–80% dos pacientes em poucos minutos, e tem a vantagem de não causar efeitos adversos significativos. Os opioides, como a morfina, são ineficazes e devem ser evitados — além de não abortarem a crise, podem contribuir para o desenvolvimento de cefaleia por uso excessivo de medicamentos. Analgésicos comuns (paracetamol, AINEs) também não têm eficácia comprovada para a dor intensa e de curta duração da salva, pois a crise evolui rapidamente e a absorção oral é lenta demais para acompanhar o pico de dor.
A profilaxia é indicada para todos os pacientes com cefaleia em salvas episódica durante o surto, e para os casos crônicos de forma contínua. As principais opções profiláticas são o verapamil (primeira escolha), o lítio, o topiramato e, em casos refratários, a ocipital. O verapamil é o fármaco de escolha, iniciado em doses baixas e titulado conforme resposta e tolerância, com monitorização eletrocardiográfica. A prednisona pode ser usada como ponte terapêutica no início do surto, enquanto o verapamil ainda não atingiu a dose eficaz.
A pegadinha desta questão está em reconhecer o padrão clínico da cefaleia em salvas e associá-lo ao tratamento agudo correto. O candidato que não identifica o diagnóstico pode optar por analgésicos comuns ou opioides, que são ineficazes. A chave é lembrar que, diante de uma cefaleia unilateral fortíssima com sinais autonômicos ipsilaterais, o tratamento agudo de escolha é a oxigenioterapia ou um triptano — nunca um opioide ou AINE.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A morfina endovenosa é um opioide e não é eficaz para o abortamento da crise de cefaleia em salvas. Além de não aliviar a dor de forma adequada, o uso de opioides nesse contexto pode levar à cefaleia por uso excessivo de medicamentos (medication overuse headache), um problema comum em pacientes com cefaleias primárias. O tratamento agudo da salva exige uma intervenção rápida e específica, como oxigênio ou triptanos, não um opioide sistêmico.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O paracetamol é um analgésico comum, porém ineficaz para a dor de forte intensidade e curta duração da cefaleia em salvas. A crise atinge o pico de dor em poucos minutos e dura de 15 a 180 minutos; a absorção oral do paracetamol é lenta demais para acompanhar esse pico, e sua potência analgésica é insuficiente para uma dor descrita como "fortíssima" ou "a pior da vida". Não há evidência de benefício do paracetamol no abortamento da crise de salva.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) também não são eficazes para o tratamento agudo da cefaleia em salvas. Assim como o paracetamol, a via oral tem absorção lenta e a potência é insuficiente para a dor intensa da crise. Os AINEs podem ser úteis em outras cefaleias primárias, como a migrânea ou a cefaleia tensional, mas não têm papel no abortamento da salva. O tratamento agudo de primeira linha é oxigenioterapia ou triptanos.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A oxigenioterapia é o tratamento de primeira linha para o abortamento da crise aguda de cefaleia em salvas. Consiste na administração de oxigênio a 100% por máscara não reinalante, em fluxo de 12–15 L/min, por 15–20 minutos. O mecanismo exato não é totalmente compreendido, mas acredita-se que o oxigênio cause vasoconstrição cerebral e modulação da via trigêmino-parassimpática, interrompendo a crise. A resposta é rápida, em geral em 5–15 minutos, e a taxa de sucesso é de 70–80%. É uma opção segura, sem efeitos adversos significativos, e pode ser usada repetidamente nas crises. Os triptanos (sumatriptana subcutânea ou zolmitriptana intranasal) são a alternativa farmacológica de primeira linha, especialmente quando o oxigênio não está disponível.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Os anti-histamínicos não têm indicação no tratamento da cefaleia em salvas. Embora os sinais autonômicos (lacrimejamento, congestão nasal) possam sugerir um componente alérgico, a fisiopatologia da salva é neurovascular, envolvendo a via trigêmino-parassimpática e o hipotálamo, e não a liberação de histamina. O uso de anti-histamínicos não alivia a dor nem os sintomas autonômicos, e não há evidência de benefício nesse contexto.
NÃO CAIA NESSA!
A banca descreve um quadro clássico de cefaleia em salvas e oferece analgésicos comuns (paracetamol, AINE) e opioides (morfina) como distratores. O candidato que não reconhece o padrão clínico — dor unilateral fortíssima com sinais autonômicos ipsilaterais — pode optar por uma dessas opções ineficazes. A pegadinha está em associar a intensidade da dor a um opioide, quando na verdade o tratamento agudo de escolha é a oxigenioterapia ou um triptano. Lembre-se: cefaleia em salvas = dor periorbital unilateral + lacrimejamento/hiperemia + agitação → oxigênio ou triptano.
PEGA ESSA DICA!
Para diferenciar as cefaleias primárias na prova, foque nos critérios de duração, lateralidade e sintomas autonômicos. A cefaleia em salvas é a única que apresenta crises de curta duração (15–180 min) com sinais autonômicos ipsilaterais proeminentes e agitação psicomotora. Na migrânea, a dor é pulsátil, unilateral, com náuseas e fotofobia, e o paciente prefere ficar quieto. Na tensional, a dor é bilateral, em aperto, sem sintomas autonômicos. Guarde essa tríade e o tratamento agudo de cada uma: salvas → oxigênio/triptano; migrânea → triptano/AINE; tensional → analgésico simples.