Questão de Medicina — Neurologia — FUNDATEC 2023

Tumores hipofisários: manifestações clínicas e diagnósticos diferenciais

Gabarito: letra B (corretas apenas I e II). A hemianopsia bitemporal é de fato uma manifestação clássica de tumores suprasselares, que comprimem o quiasma óptico; os craniofaringiomas são um importante diagnóstico diferencial de massas selares e suprasselares. A assertiva III está incorreta porque os tumores produtores de prolactina (prolactinomas) são, na verdade, os adenomas hipofisários mais comuns e apresentam manifestações clínicas frequentes, como galactorreia e distúrbios menstruais.

Os tumores hipofisários são neoplasias geralmente benignas que se originam na glândula hipófise, localizada na sela túrcica, uma depressão óssea na base do crânio. Eles representam cerca de 10 a 15% de todos os tumores intracranianos e são responsáveis por mais de 90% das massas que se desenvolvem na sela túrcica. Sua classificação leva em conta o tamanho — microadenomas (< 10 mm) e macroadenomas (≥ 10 mm) — e a capacidade secretora, dividindo-se em adenomas secretores (que produzem hormônios em excesso) e não secretores (que não produzem hormônios).

As manifestações clínicas decorrem de dois mecanismos principais: a produção hormonal excessiva ou deficiente e o efeito expansivo do tumor sobre as estruturas vizinhas. O efeito expansivo é responsável por sintomas como cefaleia, defeitos do campo visual e paralisia de nervos cranianos. Quando o tumor cresce superiormente, comprime o quiasma óptico, estrutura localizada logo acima da hipófise, resultando na clássica hemianopsia bitemporal — perda da visão nos campos temporais de ambos os olhos. Já a extensão lateral para os seios cavernosos pode comprimir os nervos cranianos III, IV e VI, causando oftalmoplegia, diplopia ou ptose, e os ramos V1 e V2 do nervo trigêmeo, provocando dor facial.

Os prolactinomas, tumores secretores de prolactina, merecem destaque por serem o tipo mais comum de adenoma hipofisário, correspondendo a 40 a 45% dos casos. A prolactina é sintetizada pelos lactotrofos da adeno-hipófise e encontra-se sob controle inibitório tônico da dopamina hipotalâmica. Quando há excesso de prolactina (hiperprolactinemia), as manifestações clínicas são bem definidas: nas mulheres, galactorreia (presente em 30 a 80% dos casos), alterações menstruais que variam de irregularidades até amenorreia, e infertilidade por anovulação crônica; nos homens, pode ocorrer diminuição da libido, disfunção erétil e ginecomastia. Portanto, a afirmação de que esses tumores são raros e assintomáticos é completamente equivocada.

O diagnóstico diferencial das massas selares e suprasselares é amplo e inclui, além dos adenomas hipofisários, os craniofaringiomas, meningeomas, germinomas, metástases e cistos da bolsa de Rathke. Os craniofaringiomas são tumores benignos de origem embrionária, derivados de restos do ducto craniofaríngeo, que podem ser sólidos ou císticos e frequentemente apresentam calcificações. Eles podem se manifestar com sintomas de efeito expansivo semelhantes aos dos adenomas, como cefaleia, distúrbios visuais e disfunção hormonal, o que os torna um diagnóstico diferencial relevante.

A pegadinha desta questão está na assertiva III, que inverte completamente a realidade clínica: os prolactinomas não são raros, são os mais comuns, e não são assintomáticos, apresentando manifestações clínicas características. A banca explora o conhecimento do candidato sobre a prevalência e o quadro clínico dos tumores hipofisários, testando se ele sabe que a hemianopsia bitemporal é um sinal de compressão do quiasma óptico e que os craniofaringiomas entram no diagnóstico diferencial. Guarde esses três pontos: hemianopsia bitemporal = tumor suprasselar comprimindo quiasma; craniofaringioma = diagnóstico diferencial clássico; prolactinoma = tumor mais comum e sintomático.

Item I — ✅ Correto

A hemianopsia bitemporal é uma manifestação típica de tumores suprasselares. A extensão superior de um tumor hipofisário comprime o quiasma óptico, que se localiza acima da sela túrcica, interrompendo as fibras nervosas que cruzam na porção medial da via óptica. Isso resulta na perda da visão nos campos temporais de ambos os olhos, caracterizando a hemianopsia bitemporal. O texto de apoio confirma: "A extensão superior de um tumor provoca compressão do quiasma óptico e causa hemianopsia bitemporal." Portanto, a assertiva está correta.

Item II — ✅ Correto

Os craniofaringiomas são, de fato, um dos diagnósticos diferenciais dos tumores hipofisários. Eles são neoplasias benignas que se originam de restos embrionários do ducto craniofaríngeo e podem se localizar na região selar ou suprasselar. Por apresentarem sintomas semelhantes aos adenomas hipofisários — como cefaleia, distúrbios visuais e disfunção hormonal —, entram no diagnóstico diferencial de massas nessa região. O texto de apoio menciona os craniofaringiomas entre as causas de hiperprolactinemia patológica e como tumores hipotalâmicos, reforçando sua relevância no diagnóstico diferencial. Portanto, a assertiva está correta.

Item III — ❌ Incorreto

A assertiva está duplamente errada. Primeiro, os tumores produtores de prolactina (prolactinomas) não são raros — são o tipo mais comum de adenoma hipofisário, correspondendo a 40 a 45% dos casos, conforme a Tabela 64.2 do texto de apoio. Segundo, eles apresentam manifestações clínicas frequentes e bem definidas: nas mulheres, galactorreia, alterações menstruais e infertilidade; nos homens, diminuição da libido e disfunção erétil. A hiperprolactinemia pode ainda causar osteoporose em fases avançadas. Portanto, a afirmação de que são "raramente descritos e não apresentam manifestações clínicas" é completamente falsa.

Conclusão: Corretos apenas os itens I e II, portanto o gabarito é a letra B.

Gabarito: letra B