Questão de Medicina — Neurologia — FUNDATEC 2023

Reflexo pupilar e localização de lesão no nervo oculomotor

Gabarito: letra A. O quadro descrito — luz no olho esquerdo contrai apenas a pupila direita, e luz no olho direito contrai apenas a pupila direita — indica lesão do nervo oculomotor (III par craniano) à esquerda, pois a via eferente parassimpática que promove a miose está comprometida no lado esquerdo, enquanto a via aferente (nervo óptico) está preservada em ambos os olhos. A base é a neuroanatomia do reflexo fotomotor: o nervo óptico (II) é a via aferente e o oculomotor (III) é a via eferente.

O reflexo fotomotor é o mecanismo pelo qual a luz que incide em um olho provoca a contração (miose) da pupila. Esse reflexo tem duas vias: a aferente, conduzida pelo nervo óptico (II par craniano), que leva o estímulo luminoso até o mesencéfalo (núcleo pré-tectal); e a eferente, conduzida pelo nervo oculomotor (III par craniano), que, a partir do núcleo de Edinger-Westphal, envia fibras parassimpáticas até o gânglio ciliar e daí ao músculo esfíncter da pupila, promovendo a miose. A resposta esperada é dupla: a resposta direta (miose do olho iluminado) e a resposta consensual (miose do olho contralateral), porque as fibras aferentes se entrecruzam parcialmente no mesencéfalo, ativando os núcleos oculomotores de ambos os lados.

No caso descrito, ao iluminar o olho esquerdo, a pupila esquerda não contrai, mas a direita contrai. Isso significa que a via aferente do olho esquerdo (nervo óptico) está funcionando, pois o estímulo chega ao mesencéfalo e gera resposta no lado direito. A falha está na via eferente do lado esquerdo: o nervo oculomotor esquerdo não está transmitindo o comando de miose à pupila esquerda. Ao iluminar o olho direito, a pupila direita contrai (resposta direta preservada), mas a esquerda não contrai (resposta consensual ausente), confirmando que a lesão está no nervo oculomotor esquerdo. Se a lesão fosse no nervo óptico esquerdo, ao iluminar o olho esquerdo não haveria contração de nenhuma pupila (nem direta nem consensual), pois o estímulo não chegaria ao mesencéfalo.

A distinção crucial é entre lesão da via aferente (nervo óptico) e lesão da via eferente (nervo oculomotor). Na lesão do nervo óptico de um lado, a luz nesse olho não produz resposta em nenhuma pupila, mas a luz no olho contralateral produz resposta direta e consensual normais. Na lesão do nervo oculomotor de um lado, a luz em qualquer um dos olhos produz miose apenas no olho contralateral à lesão, pois a via eferente do lado lesado está comprometida. O nervo abducente (VI par) não participa do reflexo pupilar — ele inerva apenas o músculo reto lateral, responsável pela abdução do olho.

A pegadinha da banca está em inverter o lado da lesão: muitos candidatos, ao ver que a pupila direita contrai quando se ilumina o olho esquerdo, pensam que a lesão é no nervo óptico esquerdo. Mas o fato de a pupila direita contrair prova que a via aferente esquerda está íntegra — o estímulo chega ao mesencéfalo. O que falta é a via eferente esquerda, ou seja, o nervo oculomotor esquerdo. Guarde o par: aferente = óptico (II), eferente = oculomotor (III). É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A lesão do nervo oculomotor (III par) à esquerda explica perfeitamente o quadro: a via eferente parassimpática esquerda está comprometida, então a pupila esquerda não contrai em resposta à luz direta (quando se ilumina o olho esquerdo) nem à luz consensual (quando se ilumina o olho direito). A via aferente (nervo óptico) está preservada em ambos os olhos, pois a luz no olho esquerdo ainda gera resposta no lado direito. O nervo oculomotor é o responsável pela inervação parassimpática do músculo esfíncter da pupila, e sua lesão causa midríase ipsilateral com reflexo fotomotor direto e consensual abolidos no lado afetado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Se a lesão fosse no oculomotor à direita, a pupila direita não contrairia em nenhuma situação — nem quando iluminada diretamente, nem quando a luz incidisse no olho esquerdo. No quadro descrito, a pupila direita contrai sempre, o que exclui lesão do oculomotor direito. A lesão à direita produziria midríase direita com arreatividade, e a luz no olho esquerdo provocaria miose apenas no olho esquerdo (resposta consensual ausente à direita).

Alternativa C — ❌ Incorreta

Lesão do nervo óptico à esquerda comprometeria a via aferente esquerda. Nesse caso, ao iluminar o olho esquerdo, nenhuma pupila contrairia (nem a esquerda, nem a direita), pois o estímulo não chegaria ao mesencéfalo. No quadro descrito, a luz no olho esquerdo produz miose na pupila direita, o que prova que a via aferente esquerda está íntegra. A lesão do óptico causaria amaurose ipsilateral e defeito pupilar aferente relativo (sinal de Marcus Gunn), mas não o padrão descrito.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Lesão do nervo óptico à direita comprometeria a via aferente direita: ao iluminar o olho direito, nenhuma pupila contrairia. No quadro, a luz no olho direito produz miose na pupila direita (resposta direta preservada), o que exclui lesão do óptico direito. Além disso, a luz no olho esquerdo também produziria miose apenas no olho esquerdo, e não no direito, se a via aferente direita estivesse lesada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O nervo abducente (VI par) não participa do reflexo pupilar. Ele inerva exclusivamente o músculo reto lateral, responsável pela abdução do globo ocular. Sua lesão causa estrabismo convergente e diplopia na abdução, mas não altera as pupilas. A presença de anormalidade pupilar no quadro descrito exclui o abducente como estrutura lesada.

Gabarito: letra A — lesão do nervo oculomotor à esquerda, pois a via eferente parassimpática esquerda está comprometida, com via aferente (nervo óptico) preservada em ambos os olhos.