Questão de Medicina — Neurologia — FUNDATEC 2023

Miastenia Gravis e Síndrome de Eaton-Lambert: doenças autoimunes da junção neuromuscular

Gabarito: letra B — estão corretas as assertivas I, II e III. A assertiva IV é falsa porque a miastenia gravis, ao contrário do que afirma, apresenta correlação com outras doenças autoimunes (como tireoidopatias, lúpus e artrite reumatoide) e com neoplasias, especialmente o timoma, presente em cerca de 10 a 15% dos casos. A questão exige o conhecimento das diferenças fisiopatológicas e clínicas entre a miastenia gravis e a síndrome de Eaton-Lambert, ambas doenças autoimunes que acometem a junção neuromuscular, mas com mecanismos e associações distintas.

A miastenia gravis (MG) e a síndrome de Eaton-Lambert (SEL) são doenças autoimunes que afetam a transmissão neuromuscular, mas em locais diferentes da junção. Na MG, os autoanticorpos são direcionados contra os receptores de acetilcolina (AChR) na membrana pós-sináptica, impedindo a ligação da acetilcolina e causando lesão inflamatória na placa motora. Isso resulta em fraqueza muscular flutuante e fatigabilidade, que piora com a atividade e melhora com o repouso. A fraqueza classicamente acomete a musculatura ocular (ptose, diplopia), bulbar (disfagia, disfonia) e proximal dos membros. O tratamento sintomático é feito com inibidores da acetilcolinesterase, como a piridostigmina, que aumentam a disponibilidade de acetilcolina na fenda sináptica, melhorando a transmissão neuromuscular.

Já na síndrome de Eaton-Lambert, os autoanticorpos são dirigidos contra os canais de cálcio dependentes de voltagem (VGCC) na membrana pré-sináptica. A redução da entrada de cálcio na terminação nervosa diminui a liberação de acetilcolina na fenda sináptica, causando fraqueza muscular. Diferentemente da MG, a fraqueza na SEL tende a melhorar com a atividade (fenômeno de facilitação) e acomete predominantemente a musculatura proximal dos membros, com hiporreflexia. A SEL é uma síndrome paraneoplásica clássica, fortemente associada ao carcinoma de pequenas células do pulmão, sendo que os anticorpos contra os canais de cálcio são produzidos como resposta imune contra o tumor.

A transmissão placentária de anticorpos maternos é um aspecto importante na MG. Lactentes de mães com miastenia podem apresentar miastenia neonatal transitória, caracterizada por fraqueza muscular, hipotonia e dificuldade de sucção nas primeiras horas ou dias de vida. Isso ocorre porque os anticorpos IgG maternos anti-AChR atravessam a placenta e atingem a circulação fetal, bloqueando os receptores de acetilcolina do recém-nascido. Os sintomas são temporários e desaparecem à medida que os anticorpos maternos são metabolizados, geralmente em algumas semanas.

A associação da MG com outras doenças autoimunes é bem estabelecida. Pacientes com MG têm maior prevalência de doenças autoimunes concomitantes, como tireoidite de Hashimoto, doença de Graves, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide e anemia perniciosa. Além disso, a MG está associada ao timoma, um tumor do timo, em cerca de 10 a 15% dos casos, e a hiperplasia tímica é encontrada na maioria dos pacientes. O timo desempenha um papel central na patogênese da MG, pois é o local onde ocorre a sensibilização das células T contra o receptor de acetilcolina. Portanto, a afirmativa IV, que nega qualquer correlação da MG com outras doenças autoimunes ou neoplasias, é completamente incorreta.

A tabela abaixo resume as principais diferenças entre as duas doenças, que são o cerne da questão:

A pegadinha da questão está na assertiva IV, que inverte a realidade: a banca tenta fazer o candidato acreditar que a miastenia gravis é uma doença isolada, sem associações, quando na verdade ela é frequentemente acompanhada de outras doenças autoimunes e do timoma. O candidato que conhece apenas a associação da SEL com neoplasias pode ser levado a marcar a alternativa que inclui a IV como correta, caindo na armadilha.

Item I — ✅ Correto

A síndrome de Eaton-Lambert é uma síndrome paraneoplásica clássica, com forte associação ao carcinoma de pequenas células do pulmão. Os autoanticorpos produzidos contra o tumor reagem de forma cruzada com os canais de cálcio dependentes de voltagem na membrana pré-sináptica da junção neuromuscular, prejudicando a liberação de acetilcolina. Essa associação é tão característica que a SEL é considerada um marcador de neoplasia pulmonar, e sua presença deve sempre levantar a suspeita de um tumor oculto.

Item II — ✅ Correto

A piridostigmina é um inibidor da acetilcolinesterase, a enzima responsável pela degradação da acetilcolina na fenda sináptica. Ao inibir essa enzima, a piridostigmina aumenta a concentração de acetilcolina na fenda, facilitando a transmissão neuromuscular e melhorando a força muscular em pacientes com miastenia gravis. É a primeira linha de tratamento sintomático da doença, proporcionando melhora clínica significativa, especialmente nos sintomas oculares e bulbares.

Item III — ✅ Correto

A miastenia neonatal transitória ocorre em cerca de 10 a 15% dos lactentes de mães com miastenia gravis. Os anticorpos IgG maternos anti-AChR atravessam a barreira placentária e atingem a circulação fetal, bloqueando os receptores de acetilcolina do recém-nascido. Os sintomas incluem hipotonia, fraqueza muscular, dificuldade de sucção e choro fraco, que se manifestam nas primeiras horas ou dias de vida. O quadro é autolimitado e regride espontaneamente em algumas semanas, à medida que os anticorpos maternos são eliminados da circulação do lactente.

Item IV — ❌ Incorreto

A afirmativa é falsa porque a miastenia gravis apresenta correlação com outras doenças autoimunes e neoplasias. A associação mais importante é com o timoma, presente em 10 a 15% dos casos, e com a hiperplasia tímica, encontrada na maioria dos pacientes. Além disso, há uma prevalência aumentada de outras doenças autoimunes, como tireoidite de Hashimoto, doença de Graves, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide e anemia perniciosa. A banca inverte a realidade ao afirmar que a MG não tem correlação com outras doenças, quando na verdade essa correlação é um aspecto fundamental da doença.

Conclusão: Corretos: I, II e III → portanto a alternativa é a letra B.

Gabarito: letra B