Um paciente de 20 anos vem à emergência devido à cefaleia associada à febre alta e rigidez de nuca. Tomografia de crânio com contraste não evidencia alterações e exame de líquor apresenta: Leucócitos 120 cel/campo (98% neutrófilos, 2% linfócitos), Hemácias 1 cel/campo, Proteína 38 mg/dl, e glicose 38 mg/dl (HGT realizado na hora da punção 110 mg/dl). O quadro é compatível com:
AMeningite Viral.
BMeningite Bacteriana.
CMeningite por Tuberculose.
DToxoplasmose cerebral.
EHemorragia Subaracnoide.
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GabaritoB — Meningite Bacteriana.
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Meningites: diagnóstico diferencial pelo líquor
Gabarito: letra B. O quadro é de meningite bacteriana: líquor com pleocitose neutrofílica (120 células, 98% neutrófilos), glicose baixa (38 mg/dL, com glicemia de 110 mg/dL) e proteína normal, em paciente jovem com febre alta e rigidez de nuca. A hipoglicorraquia com predomínio neutrofílico é o achado que separa a etiologia bacteriana das demais.
A meningite é a inflamação das meninges — dura-máter, aracnoide e pia-máter — e do espaço subaracnóideo, que contém o líquido cefalorraquidiano (LCR). O diagnóstico etiológico depende fundamentalmente da análise do LCR obtido por punção lombar, que deve ser realizada o quanto antes na suspeita clínica. O quadro clássico inclui febre, cefaleia e rigidez de nuca, mas a tríade completa tem sensibilidade de apenas cerca de 44% em adultos; a presença de dois critérios de uma tétrade que inclui cefaleia, febre, rigidez de nuca e alterações neurológicas eleva a sensibilidade para mais de 90%.
O padrão do LCR é o elemento decisivo. Na meningite bacteriana, espera-se líquor turvo, com pleocitose neutrofílica (frequentemente acima de 1.000 células/mm³, mas podendo variar de <100 a >10.000), glicose diminuída (geralmente <40 mg/dL ou relação glicose LCR/sérica ≤0,4) e proteína elevada. Na meningite viral, o líquor costuma ser límpido, com predomínio linfocítico, glicose normal (>45 mg/dL) e proteína normal ou discretamente aumentada. Na meningite tuberculosa, há predomínio linfocítico, glicose diminuída e proteína elevada, com evolução mais arrastada e frequente envolvimento de pares cranianos.
No caso apresentado, o paciente tem 20 anos, febre alta, rigidez de nuca e cefaleia. A tomografia sem contraste não evidenciou alterações, o que afasta hemorragia subaracnóidea e lesões com efeito de massa. O líquor mostra 120 leucócitos com 98% de neutrófilos — pleocitose neutrofílica —, glicose de 38 mg/dL (hipoglicorraquia, pois a glicemia simultânea é 110 mg/dL) e proteína de 38 mg/dL, dentro da faixa de normalidade. A combinação de predomínio neutrofílico com glicose baixa é o padrão típico de meningite bacteriana, mesmo com contagem de leucócitos relativamente baixa e proteína normal, que podem ocorrer em fases iniciais ou em pacientes parcialmente tratados.
A distinção essencial é entre o padrão neutrofílico com hipoglicorraquia (bacteriana) e o padrão linfocítico com glicose normal (viral). A meningite tuberculosa também cursa com hipoglicorraquia, mas com predomínio linfocítico e proteína elevada. A toxoplasmose cerebral e a hemorragia subaracnóidea não se apresentam com esse padrão liquórico. A banca explora exatamente essa fronteira: o candidato que memoriza apenas "leucócitos altos = bactéria" pode se confundir com a contagem de 120 células, mas o predomínio neutrofílico e a glicose baixa são os achados que fecham o diagnóstico.
NÃO CAIA NESSA!
A contagem de leucócitos de 120 células/mm³ pode parecer baixa para meningite bacteriana, que classicamente apresenta pleocitose acima de 1.000 células. Mas a banca não quer que você decore apenas o número — o que define a etiologia é o predomínio neutrofílico (98%) associado à hipoglicorraquia (38 mg/dL). A meningite viral teria predomínio linfocítico e glicose normal; a tuberculosa teria predomínio linfocítico e proteína elevada. Fique atento: contagens baixas de leucócitos podem ocorrer em meningites bacterianas, especialmente no início ou após uso prévio de antibióticos.
Critério
Bacteriana
Viral
Tuberculosa
Predomínio celular
Neutrofílico
Linfocítico
Linfocítico
Glicose no LCR
Diminuída
Normal
Diminuída
Proteína no LCR
Elevada
Normal/discreta
Elevada
Aspecto do LCR
Turvo
Límpido
Límpido/fibrinoso
Alternativa A — ❌ Incorreta
A meningite viral cursa com líquor límpido, pleocitose com predomínio linfocítico (mononuclear), glicose normal (>45 mg/dL) e proteína normal ou discretamente aumentada. No caso, há predomínio neutrofílico (98%) e glicose baixa (38 mg/dL), o que afasta a etiologia viral. A febre alta e a rigidez de nuca também são mais proeminentes na bacteriana.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A meningite bacteriana apresenta líquor com pleocitose neutrofílica, glicose diminuída (<40 mg/dL ou relação glicose LCR/sérica ≤0,4) e proteína elevada. O paciente tem 120 leucócitos com 98% de neutrófilos e glicose de 38 mg/dL (glicemia de 110 mg/dL), configurando hipoglicorraquia. A proteína de 38 mg/dL está dentro da faixa normal, mas isso não exclui o diagnóstico, especialmente em fases iniciais. O quadro clínico de febre alta, cefaleia e rigidez de nuca em paciente jovem reforça a hipótese.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A meningite tuberculosa cursa com pleocitose com predomínio linfocítico (mononuclear), glicose diminuída e proteína elevada (50 a 300 mg/dL). No caso, o predomínio é neutrofílico (98%) e a proteína é normal (38 mg/dL), o que não se encaixa no padrão tuberculoso. Além disso, a evolução da tuberculose meníngea costuma ser mais arrastada, com envolvimento de pares cranianos, o que não é descrito no enunciado.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A toxoplasmose cerebral é uma infecção oportunista que geralmente acomete pacientes imunocomprometidos (como HIV/AIDS) e se manifesta com lesões cerebrais focais, visíveis na tomografia como lesões hipodensas com realce anelar. O paciente é jovem, sem imunossupressão aparente, e a tomografia não evidenciou alterações. O padrão liquórico também não é típico: na toxoplasmose, o LCR pode ser normal ou mostrar pleocitose linfocítica discreta, sem hipoglicorraquia marcante.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A hemorragia subaracnóidea (HSA) se apresenta com cefaleia súbita e intensa ("pior dor de cabeça da vida"), rigidez de nuca e, frequentemente, alteração do nível de consciência. A tomografia de crânio sem contraste é o exame inicial e mostra sangramento subaracnóideo na maioria dos casos. No paciente, a TC não evidenciou alterações e o líquor mostra pleocitose neutrofílica com hipoglicorraquia, o que é incompatível com HSA, cujo líquor seria xantocrômico ou hemorrágico, com hemácias elevadas e glicose normal.