Um paciente de 81 anos vem à consulta ambulatorial por ter apresentado AVC isquêmico. Relata ter hipertensão arterial sistêmica, diabetes, fibrilação atrial e dislipidemia. Em sua tomografia computadorizada de crânio, identifica-se hipodensidade em território vascular de artéria cerebral média direita de 4 cm. Eco Doppler de Carótidas evidencia estenoses inferiores a 50% em ambas as artérias carótidas internas. Exames laboratoriais não identificam alterações dignas de nota, exceto por colesterol total de 280mg/dl. A fisiopatologia desse AVC isquêmico, de acordo com TOAST, é:
AAterosclerose de grandes vasos.
BCardioembolia.
COclusão de pequenos vasos.
DOutras etiologias.
EIndefinido.
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GabaritoB — Cardioembolia.
Comentário gerado por IA. É um apoio ao estudo, ancorado em fontes, mas pode conter imprecisões — confira sempre na fonte oficial (lei, súmula, edital e gabarito da banca). Encontrou um erro? Use “Reportar”.
Classificação TOAST do AVC isquêmico: cardioembolia
Gabarito: letra B. O paciente apresenta fibrilação atrial (FA), a principal fonte cardioembólica, e o AVC em território da artéria cerebral média direita com hipodensidade de 4 cm — padrão típico de embolia. A classificação TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) define cinco subtipos etiológicos, e a presença de FA de alto risco torna a cardioembolia a etiologia mais provável, mesmo havendo outros fatores de risco vascular.
A classificação TOAST é o sistema mais utilizado para categorizar a etiologia do AVC isquêmico, dividindo-o em cinco subtipos: (1) aterosclerose de grandes artérias, (2) cardioembolia, (3) oclusão de pequenos vasos (lacunar), (4) AVC de outra etiologia determinada e (5) AVC de etiologia indeterminada. Cada subtipo tem critérios clínicos e de imagem bem definidos, e a correta aplicação desses critérios é essencial para guiar a prevenção secundária — por exemplo, anticoagulação plena na cardioembolia por FA versus antiagregação na doença de pequenos vasos.
No caso apresentado, o dado decisivo é a fibrilação atrial. A FA é a arritmia cardíaca sustentada mais comum e a principal causa de AVC cardioembólico, responsável por cerca de 15–20% de todos os AVCs isquêmicos. O mecanismo é a formação de trombos no átrio esquerdo (especialmente no apêndice atrial esquerdo) devido à estase sanguínea, que podem embolizar para a circulação cerebral. A imagem de hipodensidade de 4 cm em território da artéria cerebral média direita é compatível com um infarto de tamanho moderado a grande, frequentemente observado em êmbolos de origem cardíaca, que tendem a ocluir artérias de médio calibre.
A presença de outros fatores de risco (hipertensão, diabetes, dislipidemia) não exclui a cardioembolia, pois são comorbidades prevalentes na população idosa. O Eco Doppler de carótidas mostrando estenoses < 50% afasta aterosclerose de grandes vasos como causa provável, pois o TOAST exige estenose ≥ 50% ou oclusão de uma artéria extracraniana ou intracraniana de grande calibre para classificar nesse subtipo. A hipodensidade de 4 cm é maior que o tamanho típico de um infarto lacunar (geralmente < 1,5 cm), afastando a oclusão de pequenos vasos. Não há evidência de outras etiologias (dissecção, vasculite, trombofilia etc.), e a etiologia é claramente definida pela FA, não sendo indeterminada.
A pegadinha desta questão é que o candidato pode se confundir com a presença de múltiplos fatores de risco vascular e escolher "aterosclerose de grandes vasos" ou "indefinido". No entanto, a FA é um critério de alto risco cardioembólico no TOAST, e a ausência de estenose carotídea significativa direciona o diagnóstico para a cardioembolia. A banca testa exatamente a capacidade de priorizar a etiologia mais provável com base nos dados fornecidos.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Aterosclerose de grandes vasos exigiria estenose ≥ 50% ou oclusão de uma artéria extracraniana ou intracraniana de grande calibre (ex.: carótida interna, artéria cerebral média proximal). O Eco Doppler mostrou estenoses < 50% em ambas as carótidas internas, o que exclui esse subtipo. Além disso, a presença de FA é um critério de cardioembolia que se sobrepõe, e o TOAST prioriza a fonte cardioembólica quando há FA de alto risco.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A fibrilação atrial é uma fonte cardioembólica de alto risco segundo o TOAST. O infarto em território da artéria cerebral média direita, com 4 cm, é compatível com embolia. A ausência de estenose carotídea significativa e a presença de FA tornam a cardioembolia a etiologia mais provável. A conduta preventiva seria anticoagulação oral.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Oclusão de pequenos vasos (infarto lacunar) caracteriza-se por lesões < 1,5 cm em territórios perfurantes (ex.: núcleos da base, cápsula interna, ponte). A hipodensidade de 4 cm em território da ACM é muito maior que o tamanho típico lacunar, afastando esse subtipo. Além disso, a FA é uma fonte cardioembólica que explica melhor o quadro.
Alternativa D — ❌ Incorreta
"Outras etiologias" inclui causas como dissecção arterial, vasculite, trombofilia, anemia falciforme, entre outras. Não há no caso nenhuma evidência dessas condições — os exames laboratoriais não mostraram alterações dignas de nota, exceto colesterol elevado. A FA é uma etiologia bem definida, portanto não se aplica.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A etiologia indeterminada é reservada para casos em que nenhuma causa é identificada ou quando há duas ou mais causas potenciais sem clara predominância. Aqui, a FA é uma causa definida e de alto risco, e as demais causas (aterosclerose de grandes vasos, pequenos vasos) foram afastadas pelos critérios de imagem e Doppler. Portanto, o caso não se enquadra como indeterminado.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a presença de múltiplos fatores de risco (HAS, DM, dislipidemia) para induzir o candidato a escolher "aterosclerose de grandes vasos". No entanto, o TOAST prioriza a cardioembolia quando há FA de alto risco, e a ausência de estenose ≥ 50% afasta a aterosclerose de grandes vasos. Lembre-se: FA = cardioembolia até prova em contrário.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de TOAST, monte um fluxo mental: 1) Há FA ou outra fonte cardioembólica de alto risco? → Cardioembolia. 2) Há estenose ≥ 50% ou oclusão de grande artéria? → Aterosclerose de grandes vasos. 3) A lesão é < 1,5 cm em território perfurante? → Oclusão de pequenos vasos. 4) Há causa rara? → Outras. 5) Nenhuma identificada? → Indeterminado.