Acidente Vascular Cerebral Isquêmico: Trombólise no AVC Agudo
Gabarito: letra A (apenas I). O paciente apresenta AVC isquêmico agudo com início dos sintomas há 2 horas (dentro da janela terapêutica de 4,5 horas) e TC de crânio sem hemorragia, sendo candidato à trombólise venosa com alteplase. O NIHSS de 16 não contraindica o tratamento — a contraindicação absoluta por gravidade é para NIHSS > 25 na janela estendida (3 a 4,5 horas), e mesmo assim há debate. A ressonância magnética não é obrigatória antes da decisão terapêutica; a TC sem contraste é o exame inicial de escolha.
O acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico é a oclusão de um vaso cerebral por um trombo ou êmbolo, levando à isquemia e possível infarto do tecido cerebral. O tratamento agudo visa recanalizar o vaso ocluído o mais rápido possível, e a trombólise intravenosa com alteplase (rt-PA) é a terapia de primeira linha para pacientes elegíveis. A elegibilidade é definida por critérios de tempo, exame de imagem e ausência de contraindicações.
A janela terapêutica padrão para trombólise é de até 4,5 horas do início dos sintomas. O paciente do caso chegou com 2 horas de sintomas, portanto dentro da janela. A tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste é o exame inicial obrigatório para excluir hemorragia intracraniana — e o paciente tem TC sem sinais de hemorragia, o que o torna elegível. A ressonância magnética (RM) pode ser útil em casos selecionados (por exemplo, para avaliar a penumbra isquêmica ou em janela estendida), mas não é obrigatória antes da decisão de trombólise na janela padrão.
O NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) é uma escala que quantifica a gravidade do déficit neurológico, variando de 0 a 42. Um NIHSS de 16 indica um AVC moderadamente grave. A contraindicação absoluta por gravidade é para NIHSS > 25 na janela estendida (3 a 4,5 horas), conforme diretrizes. Na janela padrão (até 3 horas), mesmo NIHSS > 25 tem indicação de tratamento (Classe I, Nível de Evidência A), pois o benefício supera o risco de sangramento. Portanto, um NIHSS de 16 não contraindica a trombólise em nenhuma janela.
A pegadinha desta questão está em associar o NIHSS alto a uma contraindicação, quando na verdade o NIHSS > 25 é uma contraindicação relativa apenas na janela estendida, e mesmo assim com nuances. A banca também explora a ideia de que a RM seria obrigatória antes da trombólise, o que não é verdade na prática clínica padrão — a TC é suficiente para excluir hemorragia e decidir o tratamento.
Guarde o critério decisivo: janela terapêutica (≤ 4,5h) + TC sem hemorragia = candidato à trombólise, independentemente do NIHSS (exceto NIHSS > 25 na janela estendida, que é contraindicação relativa). É exatamente nesse critério que as assertivas se dividem.
Item I — ✅ Correto
O uso de agentes trombolíticos deve ser considerado. O paciente está dentro da janela terapêutica (2 horas), tem TC sem hemorragia, e o NIHSS de 16 não é contraindicação. A trombólise venosa com alteplase é indicada para AVC isquêmico agudo dentro de 4,5 horas do início dos sintomas, após exclusão de hemorragia por imagem. O caso preenche todos os critérios de elegibilidade.
Item II — ❌ Incorreto
O uso de agentes trombolíticos está contraindicado pelo alto valor na escala de NIHSS. O NIHSS de 16 não contraindica a trombólise. A contraindicação absoluta por gravidade é para NIHSS > 25, e apenas na janela estendida (3 a 4,5 horas) — e mesmo assim é uma contraindicação relativa, não absoluta. Na janela padrão (até 3 horas), NIHSS > 25 tem indicação de tratamento. O valor de 16 está bem abaixo do limiar de 25, portanto não há contraindicação por gravidade.
Item III — ❌ Incorreto
Antes da definição da estratégia de tratamento agudo, é necessária a realização de ressonância magnética de encéfalo. A TC de crânio sem contraste é o exame inicial de escolha para excluir hemorragia e decidir pela trombólise. A RM não é obrigatória antes da trombólise na janela padrão; ela pode ser útil em casos selecionados (janela estendida, tempo indeterminado de início dos sintomas, avaliação de penumbra), mas não é um requisito para a decisão terapêutica. Exigir RM atrasaria o tratamento, o que é prejudicial ao paciente.
Conclusão: Corretos: apenas o item I → portanto a alternativa é a letra A.
Gabarito: letra A