Questão de Medicina — Cirurgia Geral — IBFC 2023

Linfonodomegalia mediastinal: sarcoidose e o papel da mediastinoscopia

Gabarito: letra D. O quadro clínico — mulher de 53 anos, originária da Bolívia, com anorexia, febre diária e perda de peso há 8 meses — associado à tomografia mostrando linfonodos mediastinais aumentados em regiões para-traqueal, subcarinal bilateral e subaórtica, sem alterações no parênquima pulmonar, é altamente sugestivo de sarcoidose. Nesse cenário, o padrão-ouro para o diagnóstico é a mediastinoscopia ou videotoracoscopia (VATS), que permite a biópsia direta dos linfonodos mediastinais. As demais opções são inadequadas: a biópsia percutânea não é o método de escolha para linfonodos mediastinais, a broncoscopia tem baixo rendimento sem lesão endobrônquica ou parênquima pulmonar acometido, a cultura de escarro é útil para tuberculose (mas o padrão tomográfico aqui é mais típico de sarcoidose) e a observação clínica com sorologias não é o passo diagnóstico correto diante de uma suspeita de doença granulomatosa.

A sarcoidose é uma doença granulomatosa sistêmica de causa desconhecida, caracterizada pela presença de granulomas não caseosos em múltiplos órgãos, sendo o tórax o sítio mais frequentemente acometido. A apresentação clássica inclui linfadenopatia hilar e mediastinal bilateral, frequentemente simétrica, com parênquima pulmonar poupado nas fases iniciais. Os sintomas constitucionais — febre, anorexia e perda de peso — são comuns e podem preceder o diagnóstico. A paciente em questão, sendo originária da Bolívia, também levanta a suspeita de tuberculose, mas o padrão tomográfico de linfonodos mediastinais sem acometimento parenquimatoso, embora possa ocorrer na tuberculose, é mais característico da sarcoidose. A distinção entre sarcoidose e tuberculose é crucial, pois o tratamento difere completamente: corticoides para sarcoidose e esquema antibiótico específico para tuberculose.

O diagnóstico definitivo da sarcoidose requer a demonstração de granulomas não caseosos em um tecido biopsiado, na ausência de outras causas de granulomatose (como tuberculose, fungos, etc.). Para linfonodos mediastinais, a mediastinoscopia cervical é o procedimento de escolha, pois permite o acesso direto aos linfonodos para-traqueais e subcarinais, com alta sensibilidade e baixa morbidade. A videotoracoscopia (VATS) é uma alternativa, especialmente para linfonodos subaórticos ou para biópsia pulmonar quando há acometimento parenquimatoso. A broncoscopia com biópsia transbrônquica pode ser útil, mas tem rendimento menor quando não há lesão endobrônquica visível ou doença parenquimatosa difusa. A biópsia percutânea guiada por imagem é mais adequada para lesões pulmonares periféricas ou massas mediastinais anteriores, não sendo o método de escolha para linfonodos mediastinais centrais.

A febre diária e a perda de peso também poderiam sugerir linfoma, outra causa importante de linfonodomegalia mediastinal. No entanto, o padrão de linfonodos aumentados em múltiplas cadeias mediastinais, sem massa mediastinal volumosa ou sintomas B proeminentes (febre, sudorese noturna, perda de peso >10%), é mais sugestivo de sarcoidose. A mediastinoscopia também é o método diagnóstico de escolha para o linfoma mediastinal, reforçando a adequação da alternativa D. A observação clínica com sorologias seria apropriada apenas se houvesse suspeita de uma causa infecciosa específica (como HIV, histoplasmose, etc.), mas não é o passo inicial diante de uma linfadenopatia mediastinal que exige diagnóstico histológico.

A pegadinha desta questão está em associar a origem boliviana da paciente à tuberculose, levando o candidato a escolher a cultura de escarro (alternativa C). No entanto, a ausência de sintomas respiratórios (tosse, hemoptise, dispneia) e o padrão tomográfico de linfonodos mediastinais sem alterações parenquimatosas tornam a sarcoidose a hipótese mais provável. A cultura de escarro seria útil se houvesse suspeita de tuberculose pulmonar ativa, mas não é o método diagnóstico de escolha para linfadenopatia mediastinal isolada. O raciocínio clínico correto é: diante de linfonodos mediastinais aumentados, o próximo passo é obter tecido para diagnóstico histológico, e a mediastinoscopia é o procedimento padrão-ouro.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A biópsia percutânea guiada por imagem (geralmente por tomografia) é indicada para lesões pulmonares periféricas ou massas mediastinais anteriores, mas não é o método de escolha para linfonodos mediastinais centrais (para-traqueais, subcarinais), que são de difícil acesso percutâneo e apresentam risco de lesão de estruturas vasculares. A mediastinoscopia oferece acesso direto e seguro a essas cadeias linfonodais.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A broncoscopia com biópsia transbrônquica pode ser útil na sarcoidose, especialmente quando há doença parenquimatosa difusa ou linfonodos subcarinais acessíveis por punção transbrônquica. No entanto, na ausência de alterações no parênquima pulmonar e com linfonodos predominantemente para-traqueais e subaórticos, o rendimento da broncoscopia é menor. A mediastinoscopia é o procedimento mais adequado para obter amostras dessas cadeias linfonodais.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A cultura de escarro é o método diagnóstico de escolha para tuberculose pulmonar ativa, mas a paciente não apresenta tosse, hemoptise ou alterações no parênquima pulmonar na tomografia. A linfadenopatia mediastinal isolada pode ocorrer na tuberculose, mas o padrão é mais sugestivo de sarcoidose. Além disso, a cultura de escarro não fornece diagnóstico de sarcoidose, que exige biópsia tecidual. A origem boliviana da paciente pode levantar a suspeita de tuberculose, mas o quadro clínico e tomográfico aponta para sarcoidose como hipótese mais provável.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A mediastinoscopia (ou videotoracoscopia) é o procedimento de escolha para biópsia de linfonodos mediastinais, especialmente nas cadeias para-traqueais e subcarinais, que são as mais acometidas na sarcoidose. Permite a obtenção de amostras teciduais adequadas para exame histopatológico, confirmando o diagnóstico de granulomas não caseosos. É um procedimento seguro, com baixa morbidade e alta sensibilidade diagnóstica. A videotoracoscopia é uma alternativa, especialmente para linfonodos subaórticos ou quando há necessidade de biópsia pulmonar associada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A observação clínica e solicitação de sorologias não é o passo diagnóstico correto diante de uma linfadenopatia mediastinal que exige diagnóstico histológico. Embora sorologias possam ser úteis para excluir causas infecciosas (como HIV, histoplasmose), a conduta adequada é proceder à biópsia dos linfonodos para estabelecer o diagnóstico definitivo. A demora no diagnóstico pode retardar o tratamento e piorar o prognóstico.

Gabarito: letra D