Mulher de 72 anos, com histórico de hepatite C crônica, foi diagnosticada com carcinoma hepatocelular (CHC). Ressonância magnética do fígado: lesão de 5 cm no segmento IVb e várias lesões menores em ambos os lobos hepáticos. Durante o planejamento da abordagem cirúrgica, a equipe decide realizar uma hepatectomia direita estendida com ressecção do segmento IVb. No intraoperatório, foi identificada uma variante anatômica onde a veia hepática média (VHM) drena separadamente para a veia cava inferior (VCI) e não no tronco das veias hepáticas esquerdas. Considerando a variante anatômica da veia hepática média e a extensão da doença, assinale a alternativa que apresenta qual das seguintes técnicas cirúrgicas é a mais adequada para garantir uma ressecção oncologicamente segura e preservar o máximo de parênquima hepático possível.
AHepatectomia direita com preservação da veia hepática média
BHepatectomia esquerda estendida
CHepatectomia trissegmentectomia
DRessecção em bloco da veia hepática média com reconstrução vascular
ESegmentectomia do segmento IVb
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GabaritoA — Hepatectomia direita com preservação da veia hepática média
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Cirurgia Hepática: Hepatectomia Direita com Preservação da Veia Hepática Média
Gabarito: letra A. A hepatectomia direita com preservação da veia hepática média (VHM) é a técnica mais adequada, pois, na variante anatômica descrita, a VHM drena separadamente para a veia cava inferior (VCI), permitindo sua preservação e garantindo a drenagem venosa do segmento IVb, que permanece no fígado remanescente. Essa abordagem assegura ressecção oncologicamente segura e preserva o máximo de parênquima hepático funcional, princípio fundamental na cirurgia de carcinoma hepatocelular (CHC).
A cirurgia hepática para CHC exige equilíbrio entre a radicalidade oncológica (margens livres) e a preservação do parênquima hepático funcionante, especialmente em pacientes com doença hepática crônica, como a hepatite C, que compromete a reserva funcional do fígado. A decisão sobre a técnica cirúrgica baseia-se na localização e extensão dos tumores, na anatomia vascular individual e na função hepática pré-operatória.
A anatomia vascular hepática é altamente variável. Classicamente, a veia hepática média (VHM) drena os segmentos IV, V e VIII, formando um tronco comum com a veia hepática esquerda (VHE) antes de desembocar na VCI. No entanto, em uma variante anatômica relevante, a VHM pode drenar separadamente para a VCI, sem se unir à VHE. Essa variação tem implicações cirúrgicas importantes: em uma hepatectomia direita clássica, a VHM é geralmente ressecada junto com o fígado direito, pois drena os segmentos V e VIII. Porém, quando a VHM drena separadamente e o segmento IVb é preservado, a manutenção da VHM é crucial para garantir a drenagem venosa desse segmento, evitando congestão e disfunção do fígado remanescente.
A hepatectomia direita estendida (também chamada de trissegmentectomia direita) envolve a ressecção dos segmentos V, VI, VII, VIII e IVa, preservando apenas o segmento IVb e o lobo esquerdo (segmentos II e III). Nesse contexto, a preservação da VHM é essencial para a drenagem do segmento IVb, que permanece no fígado remanescente. Se a VHM fosse ressecada, o segmento IVb ficaria congesto, levando a disfunção hepática pós-operatória. Portanto, a técnica mais adequada é a hepatectomia direita com preservação da VHM, que permite ressecar toda a doença do lobo direito e do segmento IVa, mantendo a drenagem venosa do segmento IVb.
A alternativa B (hepatectomia esquerda estendida) não é adequada, pois a doença está predominantemente no lobo direito (lesão de 5 cm no segmento IVb e várias lesões menores em ambos os lobos). A hepatectomia esquerda estendida ressecaria o lobo esquerdo e o segmento IV, mas deixaria as lesões do lobo direito, não sendo oncologicamente segura. A alternativa C (trissegmentectomia) é uma variação da hepatectomia direita estendida, mas não especifica a preservação da VHM, que é o ponto crucial da questão. A alternativa D (ressecção em bloco da VHM com reconstrução vascular) é uma opção quando a VHM está envolvida pelo tumor, mas, na variante descrita, a VHM não está comprometida e pode ser preservada, evitando a morbidade da reconstrução vascular. A alternativa E (segmentectomia do segmento IVb) é insuficiente, pois não trata as lesões do lobo direito, deixando doença residual.
A preservação da VHM na hepatectomia direita é uma técnica bem estabelecida para evitar congestão do segmento IVb, especialmente em casos de variante anatômica com drenagem separada. Essa abordagem maximiza a preservação do parênquima hepático e reduz o risco de insuficiência hepática pós-operatória, um dos principais fatores de morbimortalidade em cirurgias hepáticas maiores.
Hepatectomia direita com preservação da VHM: Variante anatômica (VHM drena separadamente para VCI, Sem tronco comum com VHE); Segmento IVb preservado (Drenagem venosa mantida, Evita congestão); Ressecção oncológica (Lobos direito e IVa removidos, Margens livres)
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A hepatectomia direita com preservação da veia hepática média é a técnica mais adequada. Na variante anatômica descrita, a VHM drena separadamente para a VCI, e sua preservação é essencial para manter a drenagem venosa do segmento IVb, que permanece no fígado remanescente. Isso garante ressecção oncologicamente segura (remove as lesões do lobo direito e do segmento IVa) e preserva o máximo de parênquima hepático funcional, evitando congestão e disfunção hepática pós-operatória.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A hepatectomia esquerda estendida ressecaria o lobo esquerdo e o segmento IV, mas deixaria as lesões do lobo direito (segmentos V, VI, VII, VIII), não sendo oncologicamente segura. A doença está predominantemente no lobo direito, portanto, a ressecção deve ser direcionada para esse lado.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A trissegmentectomia (hepatectomia direita estendida) é uma opção, mas a alternativa não especifica a preservação da VHM, que é o ponto crucial da questão. Sem a preservação da VHM, o segmento IVb ficaria congesto, comprometendo o fígado remanescente. A alternativa A é mais precisa ao destacar a preservação da VHM.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A ressecção em bloco da VHM com reconstrução vascular é indicada quando a veia está envolvida pelo tumor. No caso descrito, a VHM não está comprometida e pode ser preservada, evitando a morbidade da reconstrução vascular. A preservação é preferível sempre que possível.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A segmentectomia do segmento IVb é insuficiente, pois não trata as lesões do lobo direito, deixando doença residual. A ressecção deve incluir todas as lesões, o que requer uma hepatectomia direita (ou estendida), não apenas uma segmentectomia isolada.