Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — IBFC 2023

Diarreia persistente pós-infecciosa em Pediatria

Gabarito: letra A — correta apenas a afirmativa I. O quadro descrito é o clássico de intolerância secundária à lactose após gastroenterite aguda: criança previamente hígida, com episódio diarreico agudo autolimitado e, desde então, dor abdominal e fezes amolecidas/explosivas que variam com a alimentação, sem perda de peso. A giardíase, embora possível, é menos provável pela ausência de esteatorreia e perda de peso; a doença celíaca é crônica e não se inicia abruptamente após um quadro infeccioso; e a intolerância ontogenética é a forma congênita, que se manifesta desde o nascimento.

A intolerância à lactose é a incapacidade de digerir a lactose, o açúcar do leite, por deficiência da enzima lactase na borda em escova do intestino delgado. Ela se classifica em três tipos principais: congênita (ontogenética), primária (adquirida do adulto) e secundária (transitória). A forma secundária é a mais comum na infância e ocorre quando uma agressão à mucosa intestinal — como uma gastroenterite viral ou bacteriana — lesa temporariamente os enterócitos, reduzindo a produção de lactase. Como a lactase é a enzima mais superficial e mais sensível da borda em escova, ela é a primeira a ser perdida e a última a se recuperar, o que explica a persistência dos sintomas por semanas após a infecção aguda.

No caso apresentado, a menina teve um quadro agudo de febre, náuseas, vômitos e diarreia aquosa durante viagem à praia — compatível com gastroenterite infecciosa, possivelmente por E. coli enterotoxigênica, norovírus ou rotavírus, todos associados a diarreia aquosa e viagens. Após a melhora do quadro agudo, persistem sintomas de má digestão de lactose: dor abdominal, fezes amolecidas e explosivas, que pioram com a ingestão de leite e derivados. A ausência de perda de peso e de outros sintomas sistêmicos afasta as hipóteses de doença celíaca e giardíase crônica, que cursam com esteatorreia e comprometimento do estado nutricional.

A giardíase é uma parasitose intestinal causada pela Giardia lamblia, transmitida por água ou alimentos contaminados. Seu quadro clássico inclui diarreia aquosa persistente, flatulência, esteatorreia, náuseas e perda de peso — sintomas que não estão presentes na paciente, que nega perda de peso. Embora a giardíase possa causar intolerância secundária à lactose em 40% dos casos, a apresentação descrita, com melhora do quadro agudo e ausência de sinais de má absorção, torna a intolerância pós-infecciosa a hipótese mais provável. A doença celíaca é uma enteropatia autoimune desencadeada pelo glúten, de caráter crônico, com sintomas que se iniciam gradualmente e não se relacionam a um episódio infeccioso agudo. A intolerância ontogenética é a forma congênita, raríssima, que se manifesta desde as primeiras mamadas do recém-nascido, com diarreia grave e desidratação — incompatível com uma criança de 11 anos previamente hígida.

A chave para diferenciar as hipóteses está na cronologia dos sintomas e na presença ou ausência de sinais de má absorção. A intolerância secundária é a única que explica um quadro que se inicia após uma infecção aguda e se resolve espontaneamente em semanas, sem comprometimento do estado geral. As demais hipóteses — giardíase, doença celíaca e intolerância ontogenética — cursam com sintomas mais duradouros, esteatorreia e/ou perda de peso, ou se manifestam desde o nascimento.

Item I — ✅ Correto

A intolerância secundária à lactose é a hipótese mais provável. O quadro de diarreia aguda seguida de sintomas gastrointestinais persistentes, que variam com a alimentação, é o padrão clássico da intolerância à lactose pós-infecciosa. A lesão da mucosa intestinal pela gastroenterite reduz temporariamente a atividade da lactase, causando má digestão da lactose e sintomas como dor abdominal, flatulência e fezes explosivas. A ausência de perda de peso e a melhora com a restrição de lactose confirmam a hipótese.

Item II — ❌ Incorreto

A giardíase é uma hipótese possível, mas não a mais provável. O quadro típico de giardíase inclui diarreia aquosa persistente, esteatorreia, flatulência, náuseas e perda de peso — sintomas que a paciente nega. Embora a giardíase possa causar intolerância secundária à lactose, a apresentação clínica descrita, com melhora do quadro agudo e ausência de sinais de má absorção, torna a intolerância pós-infecciosa a hipótese mais provável. A giardíase seria mais provável se houvesse perda de peso, esteatorreia ou sintomas que persistissem por mais tempo.

Item III — ❌ Incorreto

A doença celíaca é uma enteropatia crônica autoimune desencadeada pelo glúten, com sintomas que se iniciam gradualmente e não se relacionam a um episódio infeccioso agudo. O quadro descrito, com início abrupto após uma gastroenterite e ausência de perda de peso, não é compatível com doença celíaca. A doença celíaca cursaria com diarreia crônica, esteatorreia, distensão abdominal, anemia e déficit de crescimento — sintomas que não estão presentes.

Item IV — ❌ Incorreto

A intolerância ontogenética à lactose é a forma congênita, raríssima, causada por deficiência genética da lactase desde o nascimento. Manifesta-se nas primeiras mamadas do recém-nascido, com diarreia grave, desidratação e falha de crescimento. A paciente tem 11 anos, é previamente hígida e não apresenta sintomas desde o nascimento, o que exclui essa hipótese. A forma ontogenética é incompatível com o quadro descrito.

Conclusão: Correta apenas a afirmativa I → Gabarito: letra A.