Mulher, 26 anos, previamente hígida com quadro de tosse seca persistente, dispnéia e ingurgitamento de veias jugulares à esquerda. Realizou TC de tórax que evidenciou massa de aproximadamente 9cm em mediastino anterior, com leve compressão extrínseca de veia cava superior à esquerda, sem alteração de TC de abdome/pelve ou pescoço. Exames laboratoriais: Hb 11 g/dL, leucócitos totais 8.800/uL, plaquetas 248.000/uL, DHL 2.500 U/L (VR 120-246), função renal e eletrólitos normais. Biópsia demonstrou o seguinte fenótipo: positivo para CD19, CD20, CD79a, CD30 citoplasmático irregular; negativo para CD3, CD4, CD7, CD10, CD15. Diante da principal suspeita clínica, assinale a alternativa correta.
ATrata-se de Linfoma de Hodgkin estadio localizado desfavorável (IAX). Está indicado tratamento com 2 ciclos de ABVD, seguido por radioterapia 20 Gy de campo específico
BTrata-se de Linfoma de Hodgkin estadio avançado por se tratar de massa bulky. Podese considerar iniciar tratamento com AVD (Doxorrubicina, Vinblastina, Dacarbazina) em associação a Brentuximabe de primeira linha
CTrata-se de Linfoma Primário de Mediastino. Pode-se considerar iniciar tratamento com esquema R-CHOP com radioterapia de consolidação ou R-DA-EPOCH uma vez que não há diferença em relação a sobrevida global
DTrata-se de Linfoma Primário de Mediastino. Deve-se considerar início precoce de Brentuximab (anti-CD30) ou Pembrolizumab (anti-PDL1), uma vez que estudos fase III sugerem ganho de tempo livre sem recaída
ETrata-se de Linfoma Primário de Mediastino. Caso ao final do tratamento o paciente apresente massa residual Deauville 4 deve ser realizada TMO autólogo de resgate de forma precoce
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GabaritoC — Trata-se de Linfoma Primário de Mediastino. Pode-se considerar iniciar tratamento com esquema R-CHOP com radioterapia de consolidação ou R-DA-EPOCH uma vez que não há diferença em relação a sobrevida global
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Linfoma Primário de Mediastino (LPMG): diagnóstico e tratamento
Gabarito: letra C. O quadro clínico (mulher jovem, massa mediastinal anterior volumosa, síndrome de veia cava superior) e o imunofenótipo (CD19+, CD20+, CD79a+, CD30 citoplasmático irregular, CD15 negativo) são típicos do Linfoma Primário de Mediastino de Grandes Células B (LPMG), uma variante do linfoma difuso de grandes células B. Para esta entidade, o tratamento de primeira linha pode ser feito com R-CHOP (com radioterapia de consolidação) ou R-DA-EPOCH, sem diferença comprovada de sobrevida global entre as estratégias.
O Linfoma Primário de Mediastino de Grandes Células B (LPMG) é um subtipo distinto de linfoma não Hodgkin de células B, que se origina de células B do timo. Acomete predominantemente mulheres jovens (terceira década de vida), com massa mediastinal anterior volumosa, frequentemente associada a sintomas compressivos como tosse, dispneia e síndrome de veia cava superior — exatamente o quadro da paciente. O diagnóstico é feito por biópsia, e o imunofenótipo é característico: expressa marcadores de células B (CD19, CD20, CD79a), é positivo para CD30 (em padrão citoplasmático irregular, diferente do padrão de membrana do linfoma de Hodgkin) e negativo para CD15 (o que ajuda a diferenciar do linfoma de Hodgkin clássico, que é tipicamente CD15+ e CD30+). A DHL elevada é um marcador de agressividade tumoral, comum nesses casos.
O tratamento de primeira linha do LPMG é baseado em quimioterapia imunoterápica. Historicamente, o esquema R-CHOP (rituximabe, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisona) foi amplamente utilizado, frequentemente seguido de radioterapia de consolidação no mediastino. Mais recentemente, o esquema R-DA-EPOCH (rituximabe, etoposídeo, prednisona, vincristina, ciclofosfamida e doxorrubicina ajustada por dose) ganhou espaço, com a vantagem de potencialmente evitar a necessidade de radioterapia de consolidação, reduzindo a toxicidade tardia (especialmente cardíaca e mamária em mulheres jovens). Estudos comparativos não demonstraram diferença significativa de sobrevida global entre as duas abordagens, o que sustenta a alternativa C como correta.
A principal distinção que a questão explora é entre o LPMG e o Linfoma de Hodgkin clássico (LH). Ambos podem se apresentar com massa mediastinal anterior em jovens, mas o imunofenótipo os separa: o LPMG é CD20+ (célula B madura) e CD15 negativo, enquanto o LH clássico é tipicamente CD15+ e CD30+ (padrão de membrana), com CD20 frequentemente negativo ou fraco. O CD30 citoplasmático irregular no LPMG é uma pegadinha clássica — o candidato pode confundir com LH, mas a positividade para CD20 e a negatividade para CD15 apontam para o LPMG. Além disso, o tratamento do LH (ABVD) é completamente diferente do tratamento do LPMG (R-CHOP ou R-DA-EPOCH), o que torna a alternativa A incorreta.
A banca também testa o conhecimento sobre o papel de terapias-alvo no LPMG. O Brentuximabe vedotina (anti-CD30) é usado no linfoma de Hodgkin e em alguns linfomas T, mas não é tratamento de primeira linha para LPMG. O Pembrolizumabe (anti-PD-1) tem papel em doença refratária/recidivada, não na primeira linha. A alternativa D, portanto, está incorreta ao sugerir essas drogas como tratamento inicial. A alternativa E aborda o manejo de massa residual pós-tratamento: um Deauville 4 (captação moderada) ao final do tratamento não indica automaticamente TMO autólogo de resgate — a conduta envolve reavaliação, possibilidade de biópsia e, em casos selecionados, radioterapia ou observação, dependendo do contexto clínico. A alternativa B erra ao classificar o LPMG como linfoma de Hodgkin avançado e ao sugerir AVD + Brentuximabe, que é um esquema para LH, não para LPMG.
Guarde a fronteira entre LPMG e LH: o imunofenótipo (CD20+ / CD15−) e o tratamento (R-CHOP/R-DA-EPOCH vs. ABVD) são os critérios decisivos que separam as alternativas desta questão.
R-CHOP (+ radioterapia de consolidação) ou R-DA-EPOCH
ABVD (ou AVD + Brentuximabe em avançado)
Apresentação típica
Massa mediastinal anterior volumosa em mulher jovem, com sintomas compressivos (tosse, dispneia, SVC)
Massa mediastinal anterior em jovem, frequentemente com sintomas B
Papel do CD30
Positivo, mas citoplasmático irregular (não é alvo de 1ª linha)
Positivo em padrão de membrana (alvo do Brentuximabe)
Linfoma Primário de Mediastino (LPMG): Imunofenótipo (CD19, CD20, CD79a, CD30 citoplasmático, CD15); Tratamento 1ª linha (R-CHOP + radioterapia, R-DA-EPOCH); Distinção do Hodgkin (LPMG: CD20+, CD15−, LH: CD15+, CD30 membrana)
Alternativa A — ❌ Incorreta
Erra ao classificar o caso como Linfoma de Hodgkin (LH) estadio IAX. O imunofenótipo é de LPMG: CD20+, CD79a+, CD15 negativo. O LH clássico é tipicamente CD15+ e CD30+ (membrana), e o tratamento de primeira linha é ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina), não com 2 ciclos + radioterapia de 20 Gy para um caso de massa bulky (que seria tratado de forma mais intensiva). A paciente tem massa de 9 cm (bulky), o que por si só já indicaria tratamento mais prolongado no LH, não apenas 2 ciclos.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Confunde LPMG com Linfoma de Hodgkin avançado. O LPMG não é LH, e o esquema AVD (doxorrubicina, vinblastina, dacarbazina) associado a Brentuximabe é utilizado no LH CD30+ (especialmente em estádios avançados), não no LPMG. Além disso, a massa bulky no LPMG não o torna "estádio avançado" no sentido do LH — o estadiamento e o tratamento são específicos da entidade. O tratamento de primeira linha do LPMG é R-CHOP ou R-DA-EPOCH, não AVD + Brentuximabe.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Reconhece corretamente o LPMG e apresenta as duas opções válidas de primeira linha: R-CHOP com radioterapia de consolidação ou R-DA-EPOCH. Estudos comparativos (como o estudo randomizado que comparou R-CHOP + RT vs. R-DA-EPOCH) não mostraram diferença de sobrevida global entre as estratégias, embora o R-DA-EPOCH possa evitar a radioterapia em muitos casos. A alternativa está correta ao afirmar que "não há diferença em relação a sobrevida global".
Alternativa D — ❌ Incorreta
Sugere Brentuximabe (anti-CD30) ou Pembrolizumabe (anti-PD-1) como tratamento de primeira linha do LPMG. Essas drogas não são aprovadas para essa indicação inicial. O Brentuximabe é usado no LH CD30+ e em linfomas T; o Pembrolizumabe tem papel na doença refratária/recidivada (após falha de pelo menos duas linhas). Não há estudos fase III que sustentem ganho de sobrevida livre de recaída com essas drogas na primeira linha do LPMG.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Afirma que massa residual Deauville 4 ao final do tratamento deve ser tratada com TMO autólogo de resgate precoce. Deauville 4 indica captação moderada, que pode representar doença residual, mas também pode ser inflamação/fibrose pós-tratamento. A conduta não é automática: deve-se considerar reavaliação com PET precoce, biópsia da lesão residual e, em casos de doença refratária confirmada, opções de resgate (que podem incluir quimioterapia de resgate + TMO autólogo, mas não de forma "precoce" e automática apenas pelo Deauville 4). A alternativa simplifica excessivamente e erra ao tornar o TMO a conduta imediata.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre LPMG e Linfoma de Hodgkin clássico. O CD30 positivo (mesmo que citoplasmático irregular) e a massa mediastinal em jovem levam o candidato a pensar em LH, mas a positividade para CD20 e CD79a (marcadores B) e a negatividade para CD15 fecham o diagnóstico de LPMG. Fique atento: no LH, o CD30 é de membrana e o CD15 é positivo; no LPMG, o CD30 é citoplasmático e o CD15 é negativo. Essa inversão de marcadores é a armadilha central da questão.
PEGA ESSA DICA!
Para diferenciar LPMG de LH na prova, monte uma tabela mental com os marcadores: LPMG = CD20+, CD79a+, CD30 (citoplasmático), CD15−; LH clássico = CD15+, CD30 (membrana), CD20−/fraco. E lembre-se do tratamento: LPMG → R-CHOP ou R-DA-EPOCH; LH → ABVD (ou AVD + Brentuximabe em casos avançados). Essa distinção resolve a maioria das questões sobre massas mediastinais anteriores.