Homem, 28 anos, previamente hígido, com queixa de astenia e palidez cutânea. Apresenta linfadenopatia em região cervical, axilar e inguinal bilateral, além de baço palpável 2cm do rebordo costal esquerdo. Hemograma: Hb 5,3 g/dl, leucócitos totais 28.000/uL e plaquetas 7.000/uL. Função renal e hepática normais. Realizado mielograma que evidenciou medula óssea hipercelular para idade, com 93% de blastos com imunofenótipo CD34+, TDT+, CD19+, CD10+. Cariótipo hiperdiplóide. Paciente iniciou tratamento seguindo protocolo pediátrico contendo altas doses de PEG-asparaginase, com boa tolerância. Após consolidação, realizou novo mielograma com doença residual mensurável negativa.Assinale a alternativa que apresenta o tratamento mais apropriado.
AIniciar mobilização para coleta de CPH e TMO autólogo
BEncaminhar paciente para transplante de alogênico de medula óssea
CIniciar manutenção com Blinatumumabe
DSeguir com manutenção segundo protocolo em andamento
EEncaminhar paciente para tratamento células CarT
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GabaritoD — Seguir com manutenção segundo protocolo em andamento
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Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) de células B: tratamento e consolidação
Gabarito: letra D. O paciente apresenta LLA de células B (imunofenótipo CD34+, TDT+, CD19+, CD10+), com cariótipo hiperdiplóide, e após a consolidação atingiu doença residual mensurável (DRM) negativa. Nesse cenário, o tratamento mais apropriado é seguir com a manutenção segundo o protocolo em andamento, pois a hiperdiploidia é um fator prognóstico favorável e a DRM negativa indica excelente resposta ao tratamento, não havendo indicação de transplante ou terapias de resgate. A conduta correta é completar o protocolo pediátrico, incluindo a fase de manutenção.
A Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) é a neoplasia maligna mais comum na infância, mas pode ocorrer em adultos jovens, como no caso do paciente de 28 anos. O diagnóstico é feito pela presença de ≥20% de blastos na medula óssea, com imunofenotipagem por citometria de fluxo identificando a linhagem (B, T ou mista). No caso, o imunofenótipo CD34+, TDT+, CD19+, CD10+ é característico de LLA de células B (precursor B), sendo o CD10 (CALLA) um marcador de linhagem B imatura. A hiperdiploidia (cariótipo com >50 cromossomos) é um dos fatores prognósticos mais favoráveis na LLA pediátrica, associada a altas taxas de cura com quimioterapia convencional.
O tratamento da LLA é dividido em fases: indução (objetivo: remissão completa), consolidação (intensificação, com altas doses de quimioterapia, como a PEG-asparaginase), e manutenção (fase prolongada, geralmente com metotrexato e 6-mercaptopurina, por 2-3 anos). A doença residual mensurável (DRM), avaliada por citometria de fluxo ou PCR, é o principal preditor de recaída: DRM negativa após a consolidação indica resposta profunda e excelente prognóstico, especialmente em pacientes com citogenética favorável.
A decisão de realizar transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) na LLA em primeira remissão completa (CR1) depende da estratificação de risco. Fatores de risco desfavoráveis incluem: idade >35 anos, leucócitos >30.000/µL (no caso, 28.000/µL, limítrofe), citogenética de risco (como t(9;22), t(4;11), hipodiploidia), e DRM positiva após a consolidação. No paciente descrito, a hiperdiploidia é favorável, a DRM é negativa, e a idade de 28 anos é considerada de risco intermediário em alguns protocolos, mas a excelente resposta ao tratamento (DRM negativa) e a citogenética favorável indicam que o TCTH não é necessário em CR1. O transplante alogênico seria indicado em casos de alto risco (DRM positiva, citogenética desfavorável) ou recaída.
As alternativas A, B, C e E propõem terapias de resgate ou transplante, que são reservadas para pacientes com doença refratária ou recaída, ou com fatores de risco muito desfavoráveis. O Blinatumumabe (anticorpo biespecífico anti-CD19/CD3) é usado em LLA refratária/recidivada ou como ponte para transplante. As células CAR-T (como tisagenlecleucel) são indicadas para LLA refratária ou recidivada, após duas ou mais linhas de tratamento. O transplante autólogo não é indicado na LLA, pois a doença é da medula óssea e o auto-enxerto poderia conter células leucêmicas residuais. Portanto, a conduta correta é completar o protocolo, seguindo para a manutenção.
A pegadinha desta questão está em considerar a idade de 28 anos e a leucocitose de 28.000/µL como fatores de alto risco, o que levaria à indicação de transplante. No entanto, a hiperdiploidia e a DRM negativa são fatores tão favoráveis que superam esses riscos, indicando que o paciente se beneficiará apenas da quimioterapia convencional. A banca explora a confusão entre os critérios de indicação de TCTH em CR1, que são baseados principalmente na citogenética e na DRM, e não apenas na idade ou na contagem de leucócitos.
1Indução (remissão completa)
2Consolidação (PEG-asparaginase)
3Avaliação de DRM
4Manutenção (metotrexato + 6-MP)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
O transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas (TCTH autólogo) não é indicado na LLA, pois a doença tem origem na medula óssea e o auto-enxerto poderia estar contaminado com células leucêmicas residuais. O TCTH autólogo é utilizado em outras neoplasias, como linfomas e mieloma múltiplo, mas não na LLA, onde o transplante alogênico é a modalidade preferida quando há indicação. Além disso, o paciente está em DRM negativa, o que não justifica nenhum tipo de transplante em primeira remissão.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O transplante alogênico de medula óssea é indicado na LLA em CR1 apenas para pacientes de alto risco, como aqueles com citogenética desfavorável (t(9;22), t(4;11), hipodiploidia), DRM positiva após consolidação, ou idade >35 anos. O paciente apresenta hiperdiploidia (favorável) e DRM negativa, o que o coloca em um grupo de risco padrão, onde o transplante não é recomendado, pois a quimioterapia convencional oferece altas taxas de cura (acima de 80% em crianças e adolescentes). O transplante alogênico está associado a morbimortalidade significativa e deve ser reservado para casos de alto risco ou recaída.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O Blinatumumabe é um anticorpo biespecífico que liga as células T do paciente às células B leucêmicas (CD19+), promovendo sua destruição. É indicado para LLA de células B refratária ou recidivada, ou como ponte para transplante alogênico em pacientes com DRM positiva. No caso, o paciente atingiu DRM negativa após a consolidação, o que indica resposta completa e profunda, não havendo necessidade de terapia adicional com Blinatumumabe. O uso de Blinatumumabe em primeira remissão com DRM negativa não é o padrão de cuidado.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O paciente apresenta LLA de células B com hiperdiploidia (fator prognóstico favorável) e atingiu DRM negativa após a consolidação, indicando resposta profunda e excelente prognóstico. Nesse cenário, o tratamento mais apropriado é seguir com a manutenção segundo o protocolo em andamento, que consiste em quimioterapia oral prolongada (geralmente metotrexato e 6-mercaptopurina) por 2-3 anos, com o objetivo de erradicar qualquer doença residual e prevenir recaídas. A manutenção é uma fase essencial do tratamento da LLA e, em pacientes com fatores favoráveis e DRM negativa, é suficiente para garantir altas taxas de cura, sem necessidade de transplante ou terapias de resgate.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A terapia com células CAR-T (como tisagenlecleucel) é indicada para LLA de células B refratária ou recidivada, após duas ou mais linhas de tratamento, ou em pacientes com recaída após transplante. No caso, o paciente está em primeira remissão completa, com DRM negativa, e não há evidência de doença refratária ou recidivada. O uso de CAR-T em primeira remissão não é o padrão de cuidado e seria um tratamento excessivo e potencialmente tóxico para um paciente com prognóstico favorável.