Homem, 61 anos, encaminhado ao hematologista devido leucócitos totais de 56.000/uL com 92% de linfócitos em hemogramas seriados, sem outras citopenias. imunofenotipagem de sangue periférico evidenciou linfócitos CD19+ CD79b + fraco, CD5+, CD10-, CD23+, CD200+, FMC7+ fraco. Paciente retorna para consulta assintomático trazendo novo hemograma: Hb 8g/dL, leucócitos totais 81.000/uL com 89% de linfócitos e plaquetas de 110.000/uL. Contagem de reticulócitos 354.000/mm3, LDH 424 U/L (VN 120-246), bilirrubinas totais de 2,6 mg/dl (VN 0,3-1,2), bilirrubina direta 0,3 mg/dL (VR <0,3), bilirrubina indireta 2,3 mg/dl (VR < 0,9), coombs direto (teste da antiglobulina direta) IgG 3+. Nega sintomas constitucionais ou surgimento de linfonodomegalias. Exame físico sem alterações. Assinale a alternativa que apresenta o diagnóstico e melhor conduta para o caso.
ALeucemia linfocítica crônica, Binet C. Dessa forma, deve-se seguir com pesquisa de mutação do IGHV e pesquisa de mutação TP53 ou del17p para melhor definição terapêutica
BLinfoma de células do manto forma leucêmica. Como paciente assintomático, pode-se optar por conduta expectante com acompanhamento laboratorial trimestral
CLeucemia Linfocítica Crônica. Para definição correta de estadiamento, deve-se prosseguir com TC de pescoço, tórax e abdome
DLinfoma de células do manto forma leucêmica. Diante de queda hematimétrica deve-se considerar tratamento com R-CHOP
ELeucemia Linfocítica Crônica, Binet A. Deve-se iniciar corticoterapia para tratamento de anemia hemolítica autoimune
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GabaritoE — Leucemia Linfocítica Crônica, Binet A. Deve-se iniciar corticoterapia para tratamento de anemia hemolítica autoimune
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Leucemia Linfocítica Crônica e Anemia Hemolítica Autoimune
Gabarito: letra E. O paciente apresenta LLC com anemia hemolítica autoimune (AHAI) — evidenciada por anemia, reticulocitose, hiperbilirrubinemia indireta e Coombs direto IgG 3+ — e, apesar da anemia, o estadiamento é Binet A, pois não há linfonodomegalias, hepatoesplenomegalia nem citopenias em mais de duas séries. A conduta correta é tratar a AHAI com corticoterapia, não a LLC em si, já que o paciente permanece assintomático quanto à doença de base.
A Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) é a leucemia mais comum no adulto ocidental, caracterizada pelo acúmulo de linfócitos B maduros, mas disfuncionais, no sangue periférico, medula óssea e órgãos linfoides. O diagnóstico exige linfocitose absoluta > 5.000/µL, confirmada por imunofenotipagem que demonstra o padrão típico: CD19+, CD5+, CD23+, CD200+, com expressão fraca de CD20, CD79b e FMC7, e CD10 negativo. Esse perfil é praticamente patognomônico e o distingue do linfoma de células do manto (LCM), que costuma ser CD23 negativo, CD200 negativo e apresenta ciclina D1 positiva (frequentemente por translocação t(11;14)). No caso, o paciente tem 56.000 leucócitos/µL com 92% de linfócitos (linfocitose absoluta > 50.000/µL) e imunofenótipo clássico de LLC, afastando o LCM.
A LLC frequentemente cursa com fenômenos autoimunes, sendo a anemia hemolítica autoimune (AHAI) o mais comum. A AHAI ocorre pela produção de autoanticorpos contra antígenos de membrana das hemácias, levando à hemólise extravascular, predominantemente no baço. O diagnóstico é feito pela tríade: anemia (Hb 8 g/dL), reticulocitose (354.000/mm³ — o valor normal costuma ser até 100.000/mm³, e a contagem está claramente elevada) e hiperbilirrubinemia indireta (2,3 mg/dL, com bilirrubina direta normal), além do teste de antiglobulina direto (Coombs direto) positivo para IgG. O LDH elevado (424 U/L) também corrobora a hemólise. É importante notar que a anemia NÃO é por infiltração medular da LLC — se fosse, a contagem de reticulócitos estaria baixa ou normal, e não elevada. A presença de reticulocitose é o achado-chave que diferencia a hemólise da insuficiência medular.
O estadiamento da LLC é feito pelos sistemas de Binet (mais usado na Europa) ou Rai (mais usado nos EUA). O sistema de Binet classifica: A — menos de 3 áreas linfonodais comprometidas, sem anemia (Hb ≥ 10 g/dL) ou trombocitopenia (plaquetas ≥ 100.000/µL); B — 3 ou mais áreas linfonodais comprometidas, sem anemia ou trombocitopenia; C — anemia (Hb < 10 g/dL) e/ou trombocitopenia (plaquetas < 100.000/µL), independentemente do número de áreas linfonodais. No caso, o paciente tem Hb 8 g/dL, o que, à primeira vista, sugeriria Binet C. Porém, a anemia é hemolítica (autoimune), e não por insuficiência medular. A diretriz do International Workshop on CLL (iwCLL) e a prática clínica estabelecem que citopenias de causa autoimune NÃO contam para o estadiamento — ou seja, o paciente permanece Binet A. Essa é a pegadinha central da questão: a banca quer que o candidato perceba que a anemia não é por infiltração da medula, mas sim por hemólise autoimune, e que, portanto, o estadiamento não é C.
A conduta, então, se divide em duas frentes: tratar a LLC e tratar a AHAI. Como o paciente está assintomático quanto à LLC (sem sintomas constitucionais, sem linfonodomegalias, sem hepatoesplenomegalia), a conduta para a LLC é observação vigilante (watch and wait), com acompanhamento clínico e laboratorial periódico. Já a AHAI, por ser uma complicação autoimune ativa e sintomática (anemia com Hb 8 g/dL), deve ser tratada. A primeira linha de tratamento da AHAI é a corticoterapia (prednisona 1 mg/kg/dia), que atua suprimindo a produção de autoanticorpos e a destruição das hemácias. A resposta costuma ser boa, com elevação da hemoglobina em 2 a 3 semanas. Caso não haja resposta ou haja recaída, podem ser usados rituximabe, imunossupressores (azatioprina, ciclofosfamida) ou esplenectomia. O tratamento da LLC em si (quimioterapia, como FCR, ou terapias-alvo, como ibrutinibe) só é indicado quando há sintomas B, doença volumosa, citopenias por infiltração medular ou transformação — o que não é o caso.
A alternativa E é a única que acerta o diagnóstico (LLC) e a conduta (corticoterapia para AHAI), mas erra o estadiamento ao dizer Binet A — na verdade, o paciente é Binet A, pois a anemia hemolítica não conta para o estadiamento. As demais alternativas erram ao diagnosticar LCM (B e D), ao indicar TC de estadiamento (C) ou ao sugerir pesquisa de mutações antes de tratar a AHAI (A).
Alternativa A — ❌ Incorreta
O diagnóstico de LLC está correto, mas o estadiamento Binet C está errado, pois a anemia é hemolítica autoimune e não por insuficiência medular — portanto, o paciente é Binet A. Além disso, a conduta de pesquisar mutação do IGHV e TP53/del17p é indicada para definir tratamento da LLC quando há indicação de terapia, o que não é o caso aqui, pois o paciente está assintomático quanto à LLC. A prioridade é tratar a AHAI com corticoterapia.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O diagnóstico de linfoma de células do manto (LCM) forma leucêmica está errado. O imunofenótipo é clássico de LLC: CD5+, CD23+, CD200+, CD10-, com CD79b e FMC7 fracos. No LCM, o CD23 é tipicamente negativo, o CD200 é negativo e há expressão de ciclina D1 (por t(11;14)). Além disso, a conduta expectante seria adequada para LLC assintomática, mas não para LCM, que costuma ser mais agressivo e frequentemente requer tratamento. A alternativa também ignora a AHAI, que precisa de tratamento específico.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O diagnóstico de LLC está correto, mas a conduta de realizar TC de pescoço, tórax e abdome para estadiamento está errada. O estadiamento da LLC é clínico (Binet ou Rai), baseado em exame físico (linfonodomegalias, hepatoesplenomegalia) e hemograma (anemia, trombocitopenia). A TC não faz parte do estadiamento de rotina da LLC, sendo reservada para casos específicos (ex.: suspeita de linfonodos profundos volumosos ou para planejamento de radioterapia). Além disso, a alternativa não aborda a AHAI, que é a complicação ativa que precisa de tratamento.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O diagnóstico de LCM forma leucêmica está errado, pelos mesmos motivos da alternativa B. Além disso, a conduta de tratar com R-CHOP (rituximabe, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisona) não é a primeira linha para LCM — o tratamento padrão envolve regimes com citarabina ou terapias-alvo (ibrutinibe, acalabrutinibe), e R-CHOP é mais usado em linfomas agressivos. A alternativa também não reconhece a AHAI como causa da anemia, tratando-a como se fosse por infiltração medular.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O diagnóstico de LLC está correto, confirmado pela linfocitose absoluta > 5.000/µL e pelo imunofenótipo típico (CD19+, CD5+, CD23+, CD200+, CD10-, CD79b e FMC7 fracos). O estadiamento Binet A está correto, pois a anemia hemolítica autoimune não conta para o estadiamento — o paciente não tem linfonodomegalias, hepatoesplenomegalia nem citopenias por insuficiência medular. A conduta de iniciar corticoterapia é a primeira linha para AHAI, que é a complicação ativa e sintomática (Hb 8 g/dL). O paciente permanece assintomático quanto à LLC, então não há indicação de tratar a doença de base.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre anemia por infiltração medular (que contaria para Binet C) e anemia hemolítica autoimune (que NÃO conta para o estadiamento). A reticulocitose é o sinal-chave: se a anemia fosse por falência medular, os reticulócitos estariam baixos, não elevados. Fique atento a esse detalhe em questões de LLC com anemia.
PEGA ESSA DICA!
Para diferenciar anemia hemolítica de anemia por insuficiência medular na LLC, olhe sempre a contagem de reticulócitos: elevada sugere hemólise (ou sangramento), baixa sugere falência medular. E lembre: citopenias autoimunes não alteram o estadiamento de Binet/Rai.