Mulher de 41 anos é admitida no setor de emergência devido queixa de astenia e hematomas há 2 semanas. Exame admissional revelou: Hb 7,1 g/dL, leucócitos totais 1.200/uL, plaquetas 15.000/uL, TTPA razão 1,8 (VN < 1,26), INR 2,3 (VN < 1,3), fibrinogênio 103 mg/dL (VR 200-400). Mielograma evidenciou medula óssea hipercelular para idade, com 84% de blastos de tamanho grande, alta relação N/C, núcleo de cromatina frouxa com 1 a 2 nucléolos e citoplasma basofílico, hipergranular, com presença de bastonete de auer. Coloração com mieloperoxidase evidencia marcação em bloco. Imunofenotipagem da medula óssea evidenciou 86% de células CD34-, HLA-DR-, CD117+ de baixa intensidade, CD33+ homogêneo, CD13+ heterogêneo, CD11b-, CD15-. A alteração citogenética mais provável e conduta para o caso relatado é:
At(8;21)(q22;q22.1) e deve-se iniciar indução com Citarabina e Daunorrubicina
Bt(15;17)(q24,1;q21.2) e deve-se iniciar indução com ATRA e ATO, sem quimioterapia
Ct(8;21)(q22;q22.1) e deve-se iniciar indução com Citarabina, Daunorrubicina e ATRA
Dt(16;16)(p13.1;q22) e deve-se iniciar indução com Citarabina e Daunorrubicina
Et(15;17)(q24,1;q21.2) e deve-se iniciar indução com Citarabina e Daunorrubicina
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GabaritoB — t(15;17)(q24,1;q21.2) e deve-se iniciar indução com ATRA e ATO, sem quimioterapia
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Leucemia Promielocítica Aguda (LPA): diagnóstico e conduta
Gabarito: letra B. O quadro clínico-laboratorial — pancitopenia com blastos hipergranulares contendo bastonetes de Auer, mieloperoxidase positiva em bloco, imunofenótipo CD34⁻/HLA-DR⁻/CD117⁺/CD33⁺ e coagulopatia de consumo (TTPA e INR elevados, fibrinogênio baixo) — é praticamente patognomônico de Leucemia Promielocítica Aguda (LPA), subtipo M3 da classificação FAB, associada à translocação t(15;17)(q24;q21), que gera o gene de fusão PML-RARA. A conduta de primeira linha é a indução com ATRA (ácido all-trans-retinoico) associado ao ATO (trióxido de arsênio), sem quimioterapia citotóxica convencional, devido à alta taxa de remissão e à necessidade de evitar a piora da coagulopatia.
A LPA é uma emergência oncológica. O reconhecimento precoce é vital porque a principal causa de morte não é a leucemia em si, mas a hemorragia intracraniana decorrente da coagulação intravascular disseminada (CIVD), que já está presente na admissão deste caso (fibrinogênio de 103 mg/dL, INR 2,3 e TTPA 1,8). A tríade clássica que deve acionar o alerta é: (1) blastos com bastonetes de Auer em feixe ou hipergranulares; (2) imunofenótipo com ausência de CD34 e HLA-DR (padrão "negativo-negativo"); (3) coagulopatia de consumo. Nenhuma outra leucemia mieloide aguda (LMA) apresenta esse conjunto de forma tão característica.
O mecanismo da doença explica a conduta. A translocação t(15;17) justapõe o gene PML (cromossomo 15) ao gene RARA (cromossomo 17), criando uma proteína de fusão que bloqueia a diferenciação dos promielócitos. O ATRA atua degradando essa proteína quimérica, "destravando" a diferenciação celular; o ATO, por sua vez, induz a apoptose das células leucêmicas. Essa combinação é tão eficaz que transformou a LPA, antes a forma mais fatal de leucemia aguda, na de melhor prognóstico, com taxas de cura superiores a 90% — e, crucialmente, sem a necessidade de quimioterapia citotóxica na indução, o que reduz a toxicidade e o risco de agravar a CIVD.
A distinção que importa aqui é entre as translocações recorrentes das LMAs e seus respectivos tratamentos. A t(8;21) e a inv(16)/t(16;16) são alterações de bom prognóstico associadas a outras subtipos de LMA (M2 e M4eo, respectivamente), tratadas com o esquema clássico "3+7" (daunorrubicina + citarabina). A t(15;17) é a única que exige ATRA/ATO como espinha dorsal da indução. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato que identifica corretamente a LPA, mas associa a translocação errada ou o tratamento errado, erra a questão.
Guarde o par que decide a questão: imunofenótipo CD34⁻/HLA-DR⁻ + bastonetes de Auer + coagulopatia = LPA = t(15;17) = ATRA + ATO. É esse encadeamento que separa a alternativa correta das demais.
LPA (M3)
1Achados-chave
Blastos hipergranulares + bastonetes de Auer
MPO positiva em bloco
Imunofenótipo CD34⁻/HLA-DR⁻
Coagulopatia de consumo (CIVD)
2Genética
t(15;17) → PML-RARA
3Conduta
ATRA + ATO (sem QT citotóxica)
4Outras LMAs
t(8;21) → M2
Conduta: 3+7 (dauno + citarabina)
inv(16)/t(16;16) → M4eo
Conduta: 3+7 (dauno + citarabina)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A translocação t(8;21)(q22;q22.1) está associada à LMA com maturação (M2), não à LPA. Além disso, o tratamento proposto (citarabina + daunorrubicina) é o esquema convencional de indução para a maioria das LMAs, mas não é a conduta de primeira linha para a LPA, que exige ATRA/ATO. O erro é duplo: alteração citogenética e conduta incorretas para o caso.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A translocação t(15;17)(q24;q21) é a alteração citogenética característica da LPA, formando o gene de fusão PML-RARA. A conduta de indução com ATRA e ATO, sem quimioterapia citotóxica, é o padrão-ouro atual, conforme diretrizes internacionais (ELN e NCCN). Todos os achados do caso — blastos hipergranulares com bastonetes de Auer, mieloperoxidase positiva em bloco, imunofenótipo CD34⁻/HLA-DR⁻/CD117⁺/CD33⁺ e coagulopatia de consumo — corroboram o diagnóstico e a conduta.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A translocação t(8;21) não corresponde à LPA, e a adição de ATRA ao esquema 3+7 não é a conduta padrão para LMA com t(8;21). O ATRA é específico para a LPA com t(15;17); usá-lo em outras LMAs não traz benefício e não substitui a quimioterapia convencional. A alternativa mistura elementos de dois contextos diferentes.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A inv(16)/t(16;16)(p13.1;q22) está associada à LMA com eosinofilia (M4eo), não à LPA. Embora o tratamento com citarabina e daunorrubicina seja adequado para essa alteração, a translocação está errada para o caso descrito. O imunofenótipo e a morfologia apontam inequivocamente para a LPA.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A translocação t(15;17) está correta, mas a conduta está errada: citarabina e daunorrubicina não são a indução de primeira linha para a LPA. O uso de quimioterapia citotóxica convencional na indução da LPA pode agravar a coagulopatia e aumentar o risco de hemorragia fatal. A conduta correta é ATRA + ATO, sem quimioterapia.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre as translocações recorrentes das LMAs. O candidato que identifica a LPA, mas associa a t(8;21) (alternativas A e C) ou o esquema 3+7 (alternativa E), cai na armadilha. O gatilho para acertar é o par CD34⁻/HLA-DR⁻: essa combinação é quase exclusiva da LPA e aponta diretamente para a t(15;17) e o tratamento com ATRA/ATO.
PEGA ESSA DICA!
Na prova, monte um fluxo mental rápido: blastos com bastonetes de Auer + coagulopatia → suspeite de LPA → confira o imunofenótipo (CD34⁻/HLA-DR⁻) → associe t(15;17) → conduta ATRA + ATO. Essa sequência resolve a questão em segundos e evita a confusão com as outras translocações.