Homem, 67 anos, com desconforto epigástrico e anorexia há 8 meses. Endoscopia digestiva alta evidenciou presença de lesão ulcerada em fundo gástrico, com pesquisa positiva para H.pylori. Biópsia revelou infiltrado linfoepitelial de pequenos linfocitos caracterizados por: CD20+, CD79a+, CD5-, CD10-, CD23- e ciclina D1-. Assinale a alternativa que apresenta qual alteração citogenética confere resistência ao tratamento de primeira linha.
At(1;14)
Bt(3;14)
Ct(11;18)
Dt(14;18)
Et(11;14)
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GabaritoC — t(11;18)
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Linfoma MALT gástrico: translocações e resistência ao tratamento
Gabarito: letra C. A alteração citogenética que confere resistência ao tratamento de primeira linha (erradicação do H. pylori) no linfoma MALT gástrico é a translocação t(11;18)(q21;q21), que resulta na proteína de fusão API2-MALT1. Essa translocação está associada a tumores que não regridem com a antibioticoterapia, sendo o principal marcador de resistência nesse contexto.
O linfoma MALT (tecido linfoide associado à mucosa) gástrico é um linfoma de células B de baixo grau, fortemente associado à infecção crônica pelo H. pylori. O diagnóstico é feito pela histologia, que mostra o infiltrado linfoepitelial característico, e pela imunofenotipagem: as células neoplásicas são CD20+ e CD79a+ (marcadores de linhagem B), e negativas para CD5, CD10, CD23 e ciclina D1 — esse perfil ajuda a diferenciar o MALT de outros linfomas de pequenas células, como o linfoma de células do manto (que é ciclina D1+) e a leucemia linfocítica crônica (que é CD5+ e CD23+).
A grande maioria dos linfomas MALT gástricos (cerca de 70-90%) é dependente do estímulo antigênico do H. pylori, e a erradicação da bactéria com antibioticoterapia é o tratamento de primeira linha, levando à regressão do linfoma em muitos casos. No entanto, uma parcela dos tumores não responde a essa abordagem. A principal causa dessa resistência é a presença de alterações citogenéticas específicas, sendo a mais comum e mais bem estudada a translocação t(11;18)(q21;q21). Essa translocação justapõe o gene API2 (também chamado BIRC3) no cromossomo 11 ao gene MALT1 no cromossomo 18, gerando uma proteína de fusão que ativa constitutivamente a via NF-κB, tornando a célula tumoral independente do estímulo antigênico do H. pylori. Por isso, tumores com essa translocação não regridem com a erradicação da bactéria e podem necessitar de outras terapias, como radioterapia, quimioterapia ou imunoterapia.
Outras translocações podem ocorrer no linfoma MALT, como a t(1;14)(p22;q32) e a t(14;18)(q32;q21), que também ativam a via NF-κB, mas são menos frequentes. A t(11;14) é característica do linfoma de células do manto, e a t(14;18) é clássica do linfoma folicular (envolvendo o gene BCL2). A t(3;14) não é uma alteração típica do MALT gástrico. A distinção entre essas translocações é crucial, pois cada uma está associada a diferentes linfomas e a diferentes implicações prognósticas e terapêuticas.
A pegadinha desta questão está em associar a translocação correta ao linfoma MALT e, mais especificamente, à resistência ao tratamento de primeira linha. O candidato pode confundir a t(11;18) com a t(11;14) (do manto) ou com a t(14;18) (do folicular). É fundamental memorizar que, no contexto do linfoma MALT gástrico, a t(11;18) é a alteração que confere resistência à erradicação do H. pylori.
Linfomas de pequenas células B: MALT gástrico (t(11;18) → resistente ao H. pylori, CD5-, CD10-, ciclina D1-); Manto (t(11;14) → ciclina D1+); Folicular (t(14;18) → BCL2+); Burkitt (t(8;14))
Alternativa A — ❌ Incorreta
A t(1;14)(p22;q32) é uma translocação que pode ocorrer no linfoma MALT, envolvendo o gene BCL10, e também ativa a via NF-κB. No entanto, é uma alteração rara e não é a principal responsável pela resistência ao tratamento de primeira linha. A banca pode tentar confundir o candidato com essa translocação menos frequente, mas a resposta correta é a t(11;18).
Alternativa B — ❌ Incorreta
A t(3;14) não é uma translocação característica do linfoma MALT gástrico. Translocações envolvendo o cromossomo 3 podem ocorrer em outros linfomas, mas não estão associadas à resistência à erradicação do H. pylori neste contexto. Essa alternativa é um distrator sem fundamento na literatura.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A t(11;18)(q21;q21) é a translocação mais frequente no linfoma MALT gástrico e está diretamente associada à resistência ao tratamento de primeira linha com erradicação do H. pylori. A fusão dos genes API2 e MALT1 resulta em ativação constitutiva da via NF-κB, tornando o linfoma independente do estímulo antigênico bacteriano. Por isso, tumores com essa alteração não regridem com antibioticoterapia, sendo necessárias outras modalidades terapêuticas.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A t(14;18)(q32;q21) é a translocação clássica do linfoma folicular, envolvendo o gene BCL2. Embora possa ocorrer em alguns casos de linfoma MALT, não é a alteração que confere resistência ao tratamento de primeira linha no MALT gástrico. A banca pode tentar confundir o candidato com essa translocação mais conhecida, mas ela não é a resposta correta.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A t(11;14)(q13;q32) é a translocação característica do linfoma de células do manto, envolvendo o gene CCND1 (ciclina D1). Como o enunciado já indica que as células são ciclina D1 negativas, essa alternativa é claramente incorreta. A presença da t(11;14) seria incompatível com o diagnóstico de linfoma MALT, reforçando que a resposta correta é a t(11;18).
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre as translocações de diferentes linfomas de pequenas células B. A t(11;14) é do manto (ciclina D1+), a t(14;18) é do folicular (BCL2+), e a t(11;18) é do MALT gástrico resistente ao H. pylori. Memorize essa associação: no MALT, a translocação que confere resistência é a t(11;18).
PEGA ESSA DICA!
Para questões de linfoma, monte uma tabela mental com as translocações e os linfomas correspondentes: MALT → t(11;18); manto → t(11;14); folicular → t(14;18); Burkitt → t(8;14). Isso resolve rapidamente a maioria das questões sobre o tema.