Em um ambulatório de hepatites, comparecem os pacientes abaixo, numerados de 1 a 5.De acordo com o atual PCDT 2023 para o tratamento de hepatite B no Brasil, analise a seguir os pacientes que deverão receber o tratamento para esta doença e qual seria a melhor conduta, respectivamente:1. 7 anos, com HBV-DNA > 20.000. HBeAg positivo. ALT= 20. Elastografia < 6 kPa. Não é necessário iniciar o tratamento neste momento.2. 18 anos, com HBV-DNA < 2.000. Não-cirrótico. ALT= 20. Elastografia < 6 kPa. Mãe tem carcinoma hepatocelular em decorrência da hepatite B. O paciente deve ser tratado e uma opção viável para o tratamento é o tenofovir desoproxila (TDF).3. 67 anos, cirrótico, hipertenso e com doença renal crônica estágio IV. Já usou lamivudina previamente. O paciente deve ser tratado com tenofovir alafenamida (TAF).4. 20 anos, não-cirrótico, apresenta Anti-HBc IgG positivo, HBsAg negativo e Anti-HBs positivo. Diagnosticado com Linfoma Hodgkin e receberá terapia com Rituximabe. Deve-se iniciar profilaxia de reativação da hepatite B com entecavir (ETV).5. 47 anos, cirrótico, com osteoporose. No momento, apresenta-se com ascite grau 2. Nunca recebeu tratamento para hepatite B. O paciente deve ser tratado com entecavir (ETV) em dose dobrada.Assinale a alternativa correta.
ATodos os pacientes deverão receber o tratamento conforme descrito em cada afirmativa
BSomente os pacientes 3, 4 e 5
CSomente os pacientes 2, 3, 4 e 5
DSomente os pacientes 1, 3, 4 e 5
ENenhum dos pacientes acima deverá receber o tratamento conforme descrito em cada afirmativa
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GabaritoA — Todos os pacientes deverão receber o tratamento conforme descrito em cada afirmativa
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Hepatite B: indicação de tratamento e escolha do antiviral no PCDT 2023
Gabarito: letra A. Todos os cinco pacientes devem receber o tratamento conforme descrito em cada afirmativa, pois cada caso apresenta uma indicação válida de tratamento ou profilaxia e a escolha do antiviral está adequada ao perfil clínico, conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Hepatite B e Coinfecções do Ministério da Saúde.
O PCDT 2023 estabelece que a carga viral (HBV-DNA) é o principal parâmetro para indicação de tratamento, mas não o único. O tratamento está indicado para pacientes com HBV-DNA ≥ 2.000 UI/mL e ALT elevada (≥ 52 U/L para homens e ≥ 37 U/L para mulheres) em duas dosagens consecutivas com intervalo mínimo de três meses. Porém, existem situações especiais em que o tratamento é indicado independentemente desses critérios, como em cirróticos, pacientes com história familiar de carcinoma hepatocelular (CHC), imunossuprimidos, gestantes, coinfectados e na prevenção de reativação viral. A escolha do antiviral (entecavir, tenofovir desoproxila ou tenofovir alafenamida) depende de fatores como cirrose, função renal, osteoporose e uso prévio de lamivudina.
Vamos analisar cada paciente:
Paciente 1: Criança de 7 anos, HBeAg positivo, HBV-DNA > 20.000 UI/mL, ALT normal (20 U/L) e elastografia < 6 kPa (sem fibrose significativa). O PCDT preconiza que, para menores de 18 anos, o tratamento está indicado quando há HBV-DNA ≥ 2.000 UI/mL e ALT entre 1 e 1,3x o LSN por ≥ 6 meses, com necessidade de biópsia. No entanto, a afirmativa diz que "não é necessário iniciar o tratamento neste momento". Isso está correto porque, apesar do HBV-DNA elevado, a ALT está normal e a elastografia não mostra fibrose significativa. O PCDT também menciona que pacientes com HBV-DNA ≥ 2.000 UI/mL e ALT persistentemente normal devem ser avaliados quanto à fibrose, e se não houver fibrose significativa, podem ser monitorados. Portanto, a conduta de não tratar é adequada.
Paciente 2: 18 anos, HBV-DNA < 2.000, não-cirrótico, ALT normal, elastografia < 6 kPa, mas mãe com CHC por hepatite B. O PCDT lista como fator para indicação de tratamento a "história familiar de CHC em parentes de primeiro grau". Assim, mesmo com carga viral baixa e ALT normal, o tratamento está indicado. A escolha do TDF é viável, pois é um análogo de nucleotídeo eficaz e aprovado para adolescentes a partir de 12 anos e 35 kg. Portanto, a afirmativa está correta.
Paciente 3: 67 anos, cirrótico, hipertenso e com doença renal crônica estágio IV, já usou lamivudina. O PCDT orienta que, em pacientes com cirrose, o tratamento está indicado independentemente dos níveis de HBV-DNA e ALT. A escolha do TAF é adequada porque, em comparação ao TDF, o TAF tem menor risco de nefrotoxicidade e menor impacto na densidade mineral óssea, sendo preferível em pacientes com doença renal crônica. Portanto, a afirmativa está correta.
Paciente 4: 20 anos, não-cirrótico, Anti-HBc IgG positivo, HBsAg negativo e Anti-HBs positivo, com Linfoma Hodgkin e receberá Rituximabe. O PCDT indica profilaxia de reativação do HBV em pacientes que receberão terapia imunossupressora. Mesmo com HBsAg negativo e Anti-HBs positivo, o anti-HBc IgG positivo indica infecção prévia, e o Rituximabe é um imunossupressor potente que pode reativar o HBV. A profilaxia com entecavir é uma opção adequada. Portanto, a afirmativa está correta.
Paciente 5: 47 anos, cirrótico, com osteoporose, ascite grau 2 (cirrose descompensada), nunca tratado. O tratamento está indicado em cirróticos, independentemente dos níveis de HBV-DNA e ALT. A escolha do entecavir é adequada, mas em dose dobrada (1 mg/dia) para cirrose descompensada, conforme o PCDT. Portanto, a afirmativa está correta.
Indicação de tratamento (PCDT 2023)
1Critérios gerais
HBV-DNA ≥ 2.000
ALT elevada (2 dosagens)
2Situações especiais
Cirrose
História familiar de CHC
Imunossupressão
Coinfecção
Gestantes
3Escolha do antiviral
TDF
Adolescentes
TAF
Doença renal crônica
Osteoporose
Entecavir
Dose dobrada na cirrose descompensada
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Todos os pacientes têm indicação de tratamento ou profilaxia conforme o PCDT 2023, e as condutas descritas estão adequadas. O paciente 1 não deve ser tratado no momento, o paciente 2 deve ser tratado com TDF, o paciente 3 com TAF, o paciente 4 com profilaxia com ETV e o paciente 5 com ETV em dose dobrada. Portanto, a alternativa A está correta.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa B exclui o paciente 2, mas ele tem indicação de tratamento devido à história familiar de CHC em parente de primeiro grau, conforme o PCDT. Portanto, a alternativa B está incorreta.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa C exclui o paciente 1, mas ele não deve ser tratado no momento, pois tem ALT normal e elastografia < 6 kPa, sem fibrose significativa. Portanto, a alternativa C está incorreta.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa D exclui o paciente 2, que tem indicação de tratamento pela história familiar de CHC. Portanto, a alternativa D está incorreta.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa E afirma que nenhum paciente deve receber o tratamento, o que é falso, pois os pacientes 2, 3, 4 e 5 têm indicação de tratamento ou profilaxia. Portanto, a alternativa E está incorreta.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre os critérios de tratamento da hepatite B. O candidato pode pensar que o paciente 1 deve ser tratado por ter HBV-DNA > 20.000, mas o PCDT exige ALT elevada ou fibrose significativa para indicar tratamento em crianças. Além disso, pode-se confundir a indicação de profilaxia no paciente 4, que tem anti-HBs positivo, mas o anti-HBc IgG positivo e o uso de Rituximabe justificam a profilaxia. Fique atento a esses detalhes.
PEGA ESSA DICA!
Memorize os critérios de tratamento do PCDT: HBV-DNA ≥ 2.000 UI/mL + ALT elevada (≥ 52 U/L homens, ≥ 37 U/L mulheres) em duas dosagens com 3 meses de intervalo, ou situações especiais como cirrose, história familiar de CHC, imunossupressão, coinfecção, manifestações extra-hepáticas e prevenção de reativação. Para a escolha do antiviral, lembre-se: TAF é preferível em doença renal crônica e osteoporose; TDF é opção em adolescentes; ETV em dose dobrada para cirrose descompensada.