Questão de Medicina — Neurologia — IBFC 2023

Monitorização da Pressão Intracraniana (PIC) no Trauma Cranioencefálico

Gabarito: letra E. A monitorização intraventricular é considerada o padrão-ouro para mensuração da PIC, sendo mais acurada que a intraparenquimatosa, pois permite não apenas a medida contínua da pressão, mas também a drenagem de líquor como terapia para redução da PIC. As demais alternativas invertem características desses dois métodos, trocando acurácia, custo, risco de infecção e capacidade de drenagem.

A hipertensão intracraniana (HIC) é uma complicação grave e comum no trauma cranioencefálico (TCE) grave, definida pela elevação sustentada da PIC acima de 22 mmHg por mais de 5 minutos. A monitorização invasiva da PIC é indicada pelas diretrizes do Brain Trauma Foundation para pacientes com TCE grave (Escala de Coma de Glasgow ≤ 8) e tomografia de crânio alterada, ou com TC normal e dois dos seguintes fatores: idade > 40 anos, pressão sistólica < 90 mmHg ou postura motora anormal. O objetivo primordial é otimizar a pressão de perfusão cerebral (PPC = PAM − PIC), evitando isquemia encefálica regional ou global.

Existem dois métodos principais de monitorização invasiva: o cateter intraventricular (CIV) e o cateter intraparenquimatoso (CIP). O CIV é inserido no ventrículo lateral e conectado a um sistema de drenagem ventricular externa (DVE). Sua principal vantagem é ser o padrão-ouro para mensuração da PIC, oferecendo a medida mais acurada, além de permitir a drenagem de líquido cefalorraquidiano (LCR) como terapia para redução da PIC. Suas desvantagens incluem maior risco de infecção (ventriculite) e maior dificuldade de inserção, especialmente em casos de edema cerebral com ventrículos comprimidos. O CIP, por sua vez, é inserido diretamente no parênquima cerebral, sendo mais fácil de posicionar e com menor risco de infecção, porém não permite a drenagem de LCR e pode apresentar desvio (drift) do zero ao longo do tempo, o que compromete sua acurácia em medições prolongadas.

A escolha entre os métodos depende do contexto clínico. Em pacientes com necessidade de drenagem de LCR para controle da PIC, o CIV é preferível. Em pacientes com ventrículos colapsados ou com risco aumentado de sangramento, o CIP pode ser mais adequado. A banca explora exatamente essas diferenças, invertendo as características de cada método nas alternativas. É fundamental memorizar o quadro comparativo entre os dois métodos para responder corretamente a questões como esta.

A pegadinha central desta questão é a inversão das características: a banca atribui ao CIP a capacidade de drenagem de LCR (que é exclusiva do CIV) e afirma que o CIV tem menor risco de infecção (quando na verdade tem maior risco). Além disso, inverte o custo e a acurácia. O candidato que não domina o quadro comparativo acaba marcando uma alternativa incorreta. Guarde a fronteira entre os dois métodos: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que é possível recalibrar a monitorização intraparenquimatosa se necessário. Isso está errado: o cateter intraparenquimatoso não pode ser recalibrado após a inserção, pois o transdutor é fixo e não permite zeragem externa. Essa é uma das limitações do método, que pode levar a desvios na medida ao longo do tempo. O cateter intraventricular, por sua vez, pode ser recalibrado externamente, pois o transdutor fica no nível da orelha externa (referência anatômica).

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que os cateteres intraventriculares apresentam menor risco de infecção. Isso é o oposto da verdade: o cateter intraventricular tem maior risco de infecção (ventriculite) do que o intraparenquimatoso, pois fica em contato direto com o LCR e o sistema ventricular, e a manipulação para drenagem aumenta o risco de contaminação. O cateter intraparenquimatoso, por ser inserido no parênquima e não ser manipulado, tem menor risco de infecção.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a monitorização intraventricular é mais cara que a intraparenquimatosa. Na prática, ocorre o contrário: o cateter intraventricular é geralmente menos caro que o intraparenquimatoso, pois o sistema de drenagem ventricular externa é mais simples e de menor custo. O cateter intraparenquimatoso, por utilizar tecnologia de fibra óptica ou microtransdutor, tende a ser mais caro.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que é possível utilizar a monitorização intraparenquimatosa como drenagem de líquor e terapia de redução de PIC. Isso é incorreto: o cateter intraparenquimatoso não permite a drenagem de LCR, pois está inserido no parênquima cerebral e não no ventrículo. A drenagem de LCR é uma vantagem exclusiva do cateter intraventricular, que pode ser conectado a um sistema de drenagem ventricular externa (DVE) para reduzir a PIC.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que, comparativamente, a monitorização intraventricular é mais acurada que a intraparenquimatosa. Isso está correto: o cateter intraventricular é considerado o padrão-ouro para mensuração da PIC, pois mede a pressão diretamente no LCR ventricular, refletindo de forma mais fiel a pressão intracraniana global. O cateter intraparenquimatoso, embora também seja confiável, pode apresentar desvios (drift) ao longo do tempo e mede a pressão local do parênquima, que pode não refletir exatamente a pressão global. Além disso, o CIV permite a drenagem de LCR, o que o torna mais versátil e acurado em situações de HIC.

Gabarito: letra E