Mulher de 46 anos apresenta-se com diagnóstico de melanoma maligno em pé direiro, Breslow 3 mm com ulceração. A lesão foi ressecada com margens adequadas e a pesquisa de linfonodo sentinela revelou linfonodo comprometido, portanto, estadio T3b N1a M0 – IIIC. Foi realizada pesquisa de mutação do gene BRAF, que se revelou negativa. Assinale a alternativa correta que indica a conduta mais adequada neste momento.
ADissecção linfonodal seguida de imunoterapia adjuvante com nivolumabe por 1 ano
BDabrafenibe associado a trametinibe por 1 ano
CApenas seguimento
DTratamento adjuvante com Interferon alfa por 1 ano
EImunoterapia adjuvante com nivolumabe ou pembrolizumabe por 1 ano
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GabaritoE — Imunoterapia adjuvante com nivolumabe ou pembrolizumabe por 1 ano
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Melanoma cutâneo: tratamento adjuvante no estágio IIIC
Gabarito: letra E. Para melanoma estágio III (IIIC) com linfonodo sentinela comprometido, a conduta adjuvante padrão é imunoterapia com inibidor de PD-1 (nivolumabe ou pembrolizumabe) por 1 ano, independentemente do status mutacional do BRAF. Como a pesquisa de mutação BRAF foi negativa, a terapia-alvo com dabrafenibe + trametinibe (letra B) fica contraindicada, e a alternativa correta é a imunoterapia adjuvante.
O melanoma é uma neoplasia cutânea agressiva cujo prognóstico é estimado pelo sistema TNM do AJCC, que considera a espessura de Breslow (profundidade de invasão em mm), a ulceração e o comprometimento linfonodal. No caso, a paciente tem Breslow 3 mm com ulceração (T3b) e linfonodo sentinela positivo (N1a), configurando estágio IIIC — doença de alto risco de recorrência, mesmo após ressecção com margens adequadas. É exatamente nesse cenário que o tratamento adjuvante sistêmico se impõe, com o objetivo de erradicar doença micrometastática subclínica e reduzir o risco de recidiva.
O tratamento adjuvante é definido como qualquer terapia administrada após o tratamento definitivo (cirurgia) para diminuir o risco de recorrência e aumentar a chance de cura. No melanoma estágio III, duas estratégias adjuvantes são aprovadas: (1) imunoterapia com anticorpos anti-PD-1 (nivolumabe ou pembrolizumabe), que bloqueiam reguladores negativos da função dos linfócitos T, ativando o sistema imune contra o tumor; e (2) terapia-alvo com inibidores de BRAF/MEK (dabrafenibe + trametinibe), mas esta última é reservada exclusivamente para tumores com mutação ativadora de BRAF V600. Como a paciente teve pesquisa de mutação BRAF negativa, a terapia-alvo não se aplica, restando a imunoterapia como opção adjuvante de escolha.
A duração do tratamento adjuvante com anti-PD-1 é de 1 ano, conforme demonstrado nos ensaios clínicos que embasaram a aprovação. A alternativa A menciona dissecção linfonodal seguida de imunoterapia — porém, a dissecção linfonodal completa não é indicada rotineiramente após biópsia de linfonodo sentinela positiva no melanoma; o padrão é a observação ou, em casos selecionados, linfadenectomia, mas a imunoterapia adjuvante já está indicada independentemente da dissecção. A alternativa D (interferon alfa) foi historicamente usada, mas foi superada pela imunoterapia moderna, que oferece melhor benefício de sobrevida livre de recidiva com perfil de toxicidade mais manejável. A alternativa C (apenas seguimento) é inadequada, pois o estágio IIIC tem alto risco de recorrência e o benefício adjuvante está bem estabelecido.
A pegadinha central desta questão é a associação automática entre melanoma e mutação BRAF: cerca de 50% dos melanomas cutâneos apresentam mutação BRAF, e muitos candidatos marcam a alternativa B (dabrafenibe + trametinibe) por ser uma opção adjuvante válida — mas ela só se aplica a tumores BRAF V600 mutados. Como o enunciado explicitamente afirma que a pesquisa foi negativa, a terapia-alvo está contraindicada, e a imunoterapia com anti-PD-1 é a conduta correta, independentemente do status BRAF.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre as duas modalidades adjuvantes no melanoma estágio III: imunoterapia (anti-PD-1) e terapia-alvo (BRAF/MEK). O candidato que decora "melanoma adjuvante = dabrafenibe + trametinibe" marca a letra B sem perceber que essa opção exige mutação BRAF V600 — que foi negativa no caso. A imunoterapia com nivolumabe ou pembrolizumabe é a opção válida para todos os pacientes com estágio III, independentemente do status BRAF. Fique atento: a presença ou ausência da mutação BRAF é o divisor de águas entre as duas estratégias.
Melanoma estágio III (IIIC) — adjuvante: Imunoterapia (anti-PD-1) (Nivolumabe ou pembrolizumabe, 1 ano, Independente do BRAF); Terapia-alvo (BRAF/MEK) (Dabrafenibe + trametinibe, Só se BRAF V600 mutado); Histórico (superado) (Interferon alfa); Conduta inadequada (Apenas seguimento)
Alternativa A — ❌ Incorreta
A dissecção linfonodal completa não é rotineiramente indicada após biópsia de linfonodo sentinela positiva no melanoma; o padrão atual é a observação ou linfadenectomia em casos selecionados, mas a imunoterapia adjuvante já está indicada independentemente da dissecção. Além disso, a alternativa mistura duas condutas (cirurgia + imunoterapia) sem respaldo como abordagem padrão única.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Dabrafenibe associado a trametinibe é terapia-alvo adjuvante válida, mas exclusivamente para tumores com mutação BRAF V600. Como a pesquisa de mutação BRAF foi negativa, essa opção está contraindicada. A alternativa tenta induzir o candidato a aplicar a terapia-alvo sem considerar o status mutacional.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Apenas seguimento é inadequado para melanoma estágio IIIC, que tem alto risco de recorrência. O benefício do tratamento adjuvante (imunoterapia) está bem estabelecido nesse cenário, reduzindo significativamente o risco de recidiva.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Interferon alfa foi historicamente usado como adjuvante no melanoma, mas foi superado pela imunoterapia moderna (anti-PD-1), que oferece melhor benefício de sobrevida livre de recidiva com perfil de toxicidade mais favorável. Não é a conduta mais adequada na prática atual.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Imunoterapia adjuvante com nivolumabe ou pembrolizumabe por 1 ano é a conduta padrão para melanoma estágio III (incluindo IIIC) após ressecção completa, independentemente do status BRAF. Os anticorpos anti-PD-1 bloqueiam reguladores negativos da função dos linfócitos T, ativando o sistema imune contra o tumor, e a terapia com duração de 1 ano está associada a sobrevida livre de recidiva significativamente mais longa.