Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — IBFC 2023

Crise de hipertensão pulmonar no pós-operatório de correção de defeito do septo atrioventricular: estratégia de ventilação mecânica

Gabarito: letra C. Na crise de hipertensão pulmonar (HP) pós-operatória, o objetivo da ventilação mecânica é reduzir a resistência vascular pulmonar (RVP) e evitar o aumento da pós-carga do ventrículo direito. Para isso, a estratégia ideal combina hiperóxia (FiO₂ 100%), alcalose respiratória (hiperventilação para reduzir a PaCO₂) e PEEP baixa (em torno de 5 cmH₂O), evitando pressões elevadas que comprimam os vasos pulmonares. A alternativa C — AC/P, PEEP 5, PIP 20, FR 30, FiO₂ 100% — é a única que contempla todos esses elementos: PEEP baixa, pressão inspiratória de pico (PIP) moderada e FiO₂ de 100%.

A hipertensão pulmonar é uma condição em que a pressão na artéria pulmonar está elevada, aumentando a resistência ao fluxo sanguíneo pulmonar. No pós-operatório de correção de cardiopatia congênita com defeito do septo atrioventricular (comum em pacientes com trissomia do 21), a crise de HP é uma complicação grave e potencialmente fatal. O manejo envolve múltiplas estratégias, incluindo ventilação mecânica otimizada, uso de óxido nítrico inalatório, sedação profunda e, em casos refratários, oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO).

A ventilação mecânica desempenha papel central na modulação da RVP. A hipóxia alveolar e a hipercapnia são potentes vasoconstritores pulmonares, elevando a RVP. Por outro lado, a hiperóxia (FiO₂ elevada) e a hipocapnia (PaCO₂ baixa) promovem vasodilatação pulmonar, reduzindo a RVP. Portanto, a estratégia ventilatória ideal na crise de HP é: FiO₂ de 100% para maximizar a oxigenação alveolar, hiperventilação (FR elevada) para gerar alcalose respiratória e reduzir a PaCO₂, e PEEP baixa (5 cmH₂O) para evitar a compressão dos capilares pulmonares por alvéolos hiperdistendidos. Pressões elevadas (PIP alto ou PEEP alto) aumentam a resistência vascular pulmonar por comprimirem os vasos intra-alveolares, piorando a HP.

A PEEP, como visto, tem duas metas principais: recrutar alvéolos colapsados e melhorar a oxigenação, e "igualar" a PEEP intrínseca em pacientes obstruídos. No entanto, em pacientes com HP, a PEEP elevada pode ser prejudicial, pois aumenta a pressão intratorácica, comprime os vasos pulmonares e eleva a RVP. Por isso, na crise de HP, recomenda-se PEEP baixa (5 cmH₂O), suficiente para evitar atelectasia, mas sem causar hiperdistensão alveolar. A pressão de platô deve ser mantida abaixo de 30 cmH₂O para evitar lesão pulmonar e compressão vascular.

A distinção crucial aqui é entre a estratégia para SDRA (que usa PEEP alta e volume corrente baixo) e a estratégia para crise de HP (que usa PEEP baixa e hiperóxia). Na SDRA, o objetivo é recrutar alvéolos colapsados com PEEP elevada; na HP, o objetivo é reduzir a RVP com vasodilatadores pulmonares (oxigênio, alcalose) e evitar qualquer fator que aumente a pós-carga do ventrículo direito. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato que pensa em "proteção pulmonar" (PEEP alta, volume baixo) erra, pois na crise de HP a prioridade é a vasodilatação pulmonar, não o recrutamento alveolar.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar de a paciente ter uma cardiopatia congênita, o foco do manejo ventilatório na crise de HP é a redução da RVP, e não a proteção pulmonar clássica. A alternativa A (PEEP 9, PIP 30) usa pressões elevadas, que piorariam a HP. A alternativa B (PRVC, volume 6 ml/kg, PEEP 8, FiO₂ 21%) usa FiO₂ baixa, que não promove vasodilatação pulmonar. A alternativa D (PRVC, volume 10 ml/kg, FiO₂ 30%) usa volume corrente alto e FiO₂ insuficiente. A alternativa C é a única que combina os três pilares: hiperóxia, hiperventilação e PEEP baixa.

Guarde o critério decisivo: na crise de HP, a ventilação deve ser vasodilatadora pulmonar (FiO₂ 100%, PaCO₂ baixa, PEEP baixa), e não protetora pulmonar (PEEP alta, volume baixo). É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa A (AC/P, PEEP 9, PIP 30, FR 30, FiO₂ 100%) apresenta PEEP elevada (9 cmH₂O) e PIP alto (30 cmH₂O). Essas pressões elevadas aumentam a pressão intratorácica, comprimem os vasos pulmonares e elevam a RVP, piorando a hipertensão pulmonar. Embora a FiO₂ de 100% e a FR de 30 sejam adequadas, a PEEP e a PIP elevadas são prejudiciais na crise de HP. O erro específico é o uso de pressões altas, que contrariam o objetivo de reduzir a RVP.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B (PRVC com volume alvo de 6 ml/kg e PEEP de 8, FiO₂ de 21%) apresenta dois problemas graves: FiO₂ de 21% (ar ambiente) e PEEP de 8 cmH₂O. A FiO₂ de 21% não promove hiperóxia, essencial para vasodilatação pulmonar na crise de HP. A PEEP de 8 cmH₂O é elevada para essa situação, podendo aumentar a RVP. Embora o volume corrente de 6 ml/kg seja protetor, a estratégia global não atende aos objetivos da crise de HP. O erro específico é a FiO₂ baixa, que não corrige a hipoxemia nem promove vasodilatação.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa C (AC/P, PEEP 5, PIP 20, FR 30, FiO₂ 100%) é a estratégia ideal. A PEEP de 5 cmH₂O é considerada fisiológica e suficiente para evitar atelectasia sem comprimir os vasos pulmonares. A PIP de 20 cmH₂O é moderada, evitando hiperdistensão alveolar. A FR de 30 promove hiperventilação, gerando alcalose respiratória e reduzindo a PaCO₂, o que causa vasodilatação pulmonar. A FiO₂ de 100% maximiza a oxigenação alveolar, também promovendo vasodilatação. Essa combinação reduz a RVP e a pós-carga do ventrículo direito, sendo a mais adequada para a crise de HP.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D (PRVC com volume alvo de 10 ml/kg e FR 30 com FiO₂ 30%) apresenta volume corrente alto (10 ml/kg), que pode causar hiperdistensão alveolar e aumentar a RVP. Além disso, a FiO₂ de 30% é insuficiente para promover hiperóxia e vasodilatação pulmonar. Embora a FR de 30 seja adequada, o volume corrente alto e a FiO₂ baixa tornam essa estratégia inadequada. O erro específico é o volume corrente elevado, que pode piorar a HP por compressão vascular.

Gabarito: letra C