Questão de Medicina — Hematologia — IBFC 2023

Morfologia de linfócitos no esfregaço de sangue periférico: diagnóstico diferencial das neoplasias linfoides

Gabarito: letra A. A correlação morfológica clássica é: 1- Leucemia Linfoide Crônica (LLC), 2- Linfoma da Zona Marginal (LZM), 3- Tricoleucemia, 4- Linfoma de Burkitt. A questão exige o reconhecimento das características citomorfológicas típicas de cada neoplasia linfoide madura no esfregaço de sangue periférico, um pilar da hematologia diagnóstica.

A avaliação morfológica do esfregaço de sangue periférico é uma ferramenta fundamental na investigação de linfocitoses e suspeitas de neoplasias linfoides. Cada entidade apresenta um padrão citomorfológico característico, que, embora não seja patognomônico, orienta fortemente o diagnóstico e a solicitação de exames complementares (imunofenotipagem, citogenética, biologia molecular). A seguir, detalho as características de cada doença listada, para que você compreenda o raciocínio por trás de cada correlação.

1. Leucemia Linfoide Crônica (LLC): É a leucemia mais comum em adultos no Ocidente. No esfregaço, predomina uma população de linfócitos pequenos, com citoplasma escasso, agranular e levemente basofílico, e cromatina nuclear condensada ("em mosaico"). Um achado característico, embora não exclusivo, é a presença de "smudge cells" ou "células de sombra" (núcleos rompidos durante a confecção do esfregaço, devido à fragilidade celular). A descrição do item 1 menciona "por vezes pode-se notar algumas células grandes, com núcleo central, cromatina moderadamente frouxa e nucléolo único e proeminente" — isso se refere aos prolinfócitos, que podem estar presentes em pequeno número na LLC. Quando os prolinfócitos excedem 55% dos linfócitos, configura-se a leucemia prolinfocítica (variante agressiva). A presença de prolinfócitos em pequena quantidade é um achado esperado na LLC e não descaracteriza o diagnóstico.

2. Linfoma da Zona Marginal (LZM): Este linfoma de células B maduras, que inclui o linfoma esplênico da zona marginal, frequentemente se apresenta com linfocitose no sangue periférico. As células neoplásicas são linfócitos de tamanho pequeno a médio, com citoplasma relativamente abundante e vilosidades curtas e polares (unipolares ou bipolares), que se projetam de um ou de ambos os polos da célula. Essa morfologia é bastante característica e ajuda a diferenciar o LZM esplênico de outras linfocitoses. A descrição do item 2 — "linfócitos com vilosidades unipolares e por vezes bipolares" — é a assinatura morfológica dessa doença.

3. Tricoleucemia (Leucemia de Células Cabeludas): Neoplasia de células B maduras, rara, que se manifesta com pancitopenia, esplenomegalia e células circulantes com projeções citoplasmáticas finas e longas ("cabelos"), que podem ser circundantes ou polares. O núcleo é oval, reniforme ou em "feijão", com cromatina em "peneira" (frouxa). A descrição do item 3 — "linfócitos com citoplasma moderado a abundante com numerosas projeções finas" — é a descrição clássica das células cabeludas. A imunofenotipagem mostra positividade para CD103, CD25, CD11c e anexina A1 (marcador específico), e a citometria de fluxo é essencial para confirmar o diagnóstico.

4. Linfoma de Burkitt: Linfoma agressivo de células B maduras, endêmico na África (associado ao EBV) e esporádico em outras regiões. As células são de tamanho médio, com citoplasma intensamente basofílico (azul-escuro) e vacúolos lipídicos proeminentes (que correspondem a gotículas de gordura). O núcleo é redondo, com cromatina grosseira e nucléolos evidentes. A descrição do item 4 — "linfócitos com citoplasma moderadamente abundante, intensamente basofílico e com vacúolos frequentes" — é a morfologia típica das células de Burkitt. A alta taxa de proliferação (Ki-67 > 95%) e a translocação t(8;14) envolvendo o gene MYC são características marcantes.

A pegadinha desta questão está na troca sutil entre as descrições 2 e 3. Ambas envolvem projeções citoplasmáticas, mas com diferenças cruciais: no LZM, as vilosidades são curtas e polares (unipolares/bipolares); na tricoleucemia, as projeções são numerosas, finas e longas, podendo ser circundantes. A banca explora exatamente essa confusão, oferecendo alternativas que invertem essas duas correlações. Além disso, a descrição 1 pode ser confundida com Leucemia Linfoide Aguda (LLA), mas a presença de "cromatina condensada" e "células grandes com nucléolo proeminente" (prolinfócitos) aponta para LLC, não para LLA (que teria linfoblastos com cromatina frouxa e nucléolos evidentes, mas em população homogênea e imatura).

Guarde a fronteira entre as projeções citoplasmáticas do LZM (curtas e polares) e da tricoleucemia (longas e numerosas): é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa A estabelece a correlação correta para todas as quatro descrições: 1- LLC, 2- LZM, 3- Tricoleucemia, 4- Linfoma de Burkitt. Cada correlação está de acordo com a morfologia clássica descrita na literatura hematológica. A descrição 1 (linfócitos pequenos com cromatina condensada e prolinfócitos ocasionais) é típica da LLC; a descrição 2 (vilosidades unipolares/bipolares) é característica do LZM; a descrição 3 (projeções finas e numerosas) é a assinatura da tricoleucemia; e a descrição 4 (citoplasma intensamente basofílico com vacúolos) é a morfologia do linfoma de Burkitt.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B erra ao correlacionar a descrição 1 com Leucemia Linfoide Aguda (LLA). A LLA apresenta linfoblastos, que são células imaturas com cromatina frouxa, nucléolos evidentes e, frequentemente, citoplasma agranular, mas a descrição 1 menciona "cromatina condensada" e "células grandes com nucléolo único e proeminente" (prolinfócitos), que são achados de LLC, não de LLA. Além disso, a alternativa B troca as correlações 2 e 3: atribui Tricoleucemia à descrição 2 (que é LZM) e LZM à descrição 3 (que é Tricoleucemia). A descrição 4 é corretamente atribuída ao Linfoma de Burkitt, mas os demais erros tornam a alternativa incorreta.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C repete o erro da alternativa B ao correlacionar a descrição 1 com LLA, e também erra ao atribuir Linfoma Folicular às descrições 2 e 4. O Linfoma Folicular é uma neoplasia de células B maduras que, no sangue periférico, pode apresentar células com núcleo clivado (centrócitos) e ocasionais centroblastos, mas não é caracterizado por vilosidades citoplasmáticas (descrição 2) nem por citoplasma intensamente basofílico com vacúolos (descrição 4). A descrição 2 é típica de LZM e a descrição 4 é típica de Linfoma de Burkitt. A descrição 3 (Tricoleucemia) está correta, mas os demais erros invalidam a alternativa.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D acerta as correlações 1 (LLC), 3 (Tricoleucemia) e 4 (Linfoma de Burkitt), mas erra ao atribuir a descrição 2 (vilosidades unipolares/bipolares) à Tricoleucemia. Essa descrição é característica do Linfoma da Zona Marginal (LZM), não da Tricoleucemia. A tricoleucemia apresenta projeções citoplasmáticas numerosas e finas (descrição 3), enquanto o LZM apresenta vilosidades curtas e polares (descrição 2). A troca entre as descrições 2 e 3 é a pegadinha central da questão, e a alternativa D cai exatamente nela.

Gabarito: letra A