Trombofilias: conceitos e investigação clínica
Gabarito: letra D (V - F - F - F). A mutação do fator V de Leiden é, de fato, a trombofilia hereditária mais comum na população branca (afirmativa 1 verdadeira); porém, pacientes com TEV não provocado não devem ser sempre investigados para trombofilias hereditárias (afirmativa 2 falsa), as trombofilias hereditárias predispõem predominantemente a eventos venosos, não arteriais (afirmativa 3 falsa) e indivíduos com TEV provocado não devem ser rotineiramente investigados para neoplasias (afirmativa 4 falsa). A sequência correta é V - F - F - F.
Trombofilia é a propensão ao desenvolvimento de eventos tromboembólicos devido a anormalidades do sistema de coagulação, que predispõem à formação de coágulos no sistema circulatório. O Tromboembolismo Venoso (TEV) é a manifestação mais comum da trombofilia. As trombofilias podem ser hereditárias (como a mutação do fator V de Leiden, a mutação da protrombina G20210A, deficiências de antitrombina, proteína C e proteína S) ou adquiridas (como a Síndrome Antifosfolipídeo - SAF).
A mutação do fator V de Leiden (FVL) é a causa mais comum de trombofilia hereditária na população branca, com prevalência de cerca de 5% nessa população. Ela confere resistência à proteína C ativada (PCA), o que aumenta o risco de trombose venosa. O risco relativo de TEV em heterozigotos é cerca de 7 vezes maior, e em homozigotos, de 20 a 80 vezes maior. No entanto, a maioria dos portadores da mutação nunca terá um evento trombótico, a menos que haja fatores de risco adquiridos concomitantes, como cirurgia, imobilização, gravidez ou uso de contraceptivos orais.
A investigação de trombofilia não é indicada para todos os pacientes com TEV. As diretrizes recomendam a investigação em casos selecionados: pacientes com menos de 50 anos com TEV não provocado, TEV recorrente, história familiar de TEV em mais de uma geração, ou TEV em sítios incomuns (como trombose de veia esplâncnica ou cerebral). A investigação indiscriminada pode levar a diagnósticos de variantes de baixo risco que não alteram o manejo clínico, além de gerar ansiedade e custos desnecessários. A afirmativa 2 usa o termo "sempre", o que torna a afirmação incorreta, pois a investigação é seletiva.
As trombofilias hereditárias predispõem principalmente a eventos venosos, não arteriais. A doença vascular arterial está mais associada a fatores de risco metabólicos, como hipertensão, hipercolesterolemia e diabetes. Embora algumas trombofilias (como a SAF) possam cursar com eventos arteriais, as trombofilias hereditárias clássicas (FVL, protrombina G20210A, deficiências de proteína C, S e antitrombina) têm associação muito mais forte com trombose venosa. A afirmativa 3 generaliza ao afirmar que predispõem a eventos venosos e arteriais, o que não é correto para a maioria das trombofilias hereditárias.
A investigação de neoplasias ocultas é indicada em pacientes com TEV não provocado, especialmente nos primeiros 12 meses após o evento, e não naqueles com TEV provocado (que já têm um fator de risco identificado, como cirurgia, trauma ou imobilização). Em pacientes com TEV não provocado, recomenda-se uma avaliação clínica detalhada, radiografia de tórax e exames gerais de sangue, mas não exames de imagem extensos sem evidência clínica. A afirmativa 4 inverte a lógica: quem deve ser investigado para neoplasia é o paciente com TEV não provocado, não o provocado.
A pegadinha central desta questão é a inversão de critérios: a banca troca "não provocado" por "provocado" na afirmativa 4 e usa o termo "sempre" na afirmativa 2, que é uma armadilha clássica de generalização indevida. Além disso, a afirmativa 3 mistura o perfil de risco venoso (predominante) com o arterial (raro nas trombofilias hereditárias).
Afirmativa 1 — ✅ Verdadeira
A mutação do fator V de Leiden é, de fato, a trombofilia hereditária mais comum na população branca. A prevalência do FVL heterozigoto é de cerca de 5% na população caucasiana, sendo responsável por aproximadamente 25% dos casos de TEV não provocado. Essa afirmativa está correta.
Afirmativa 2 — ❌ Falsa
A investigação de trombofilias hereditárias não é indicada para todos os pacientes com TEV não provocado. A investigação é seletiva, recomendada para pacientes com menos de 50 anos, TEV recorrente, história familiar de TEV em mais de uma geração, ou TEV em sítios incomuns. O termo "sempre" torna a afirmativa incorreta, pois há casos em que a investigação não é recomendada (ex.: pacientes idosos, com comorbidades que expliquem o evento).
Afirmativa 3 — ❌ Falsa
As trombofilias hereditárias predispõem predominantemente a eventos venosos, não arteriais. Embora algumas condições (como a SAF) possam cursar com eventos arteriais, as trombofilias hereditárias clássicas (FVL, protrombina G20210A, deficiências de proteína C, S e antitrombina) têm associação muito mais forte com trombose venosa. A afirmativa generaliza ao afirmar que predispõem a eventos venosos e arteriais, o que não é correto para a maioria dos casos.
Afirmativa 4 — ❌ Falsa
A investigação de neoplasias ocultas é indicada em pacientes com TEV não provocado, não naqueles com TEV provocado. Em pacientes com TEV não provocado, recomenda-se uma avaliação clínica detalhada, radiografia de tórax e exames gerais de sangue nos primeiros 12 meses após o evento. A afirmativa inverte a lógica: quem deve ser investigado para neoplasia é o paciente com TEV não provocado, não o provocado.
Conclusão: Corretas apenas as afirmativas 1 (V) e as demais falsas (F - F - F), resultando na sequência V - F - F - F, que corresponde à letra D.
Gabarito: letra D