Questão de Medicina — Oncologia — IBFC 2023

Câncer de Testículo: Estadiamento e Conduta

Gabarito: letra D. O paciente apresenta marcadores tumorais persistentemente elevados (AFP 810 ng/mL e HCG 930 mU/mL) quatro semanas após a orquiectomia, o que o classifica como estágio IS (do inglês stage IS), mesmo sem doença metastática identificada nos exames de imagem. Nesse cenário, a conduta recomendada é quimioterapia sistêmica com esquema EP por 4 ciclos ou BEP por 3 ciclos, conforme as diretrizes de consenso para tumores de células germinativas não seminomatosos.

O câncer de testículo é a neoplasia maligna sólida mais comum em homens jovens, entre 15 e 35 anos, e os tumores de células germinativas representam cerca de 95% dos casos. Esses tumores são divididos em seminomas e não seminomas (TCGNS). Os TCGNS são, na maioria das vezes, uma mistura de dois ou mais tipos histológicos, como carcinoma embrionário, tumor do saco vitelino, teratoma e coriocarcinoma. Uma característica fundamental é que os seminomas puros não produzem alfafetoproteína (AFP); portanto, níveis elevados de AFP indicam a presença de um componente não seminomatoso, independentemente do que mostra a histologia.

O estadiamento do câncer de testículo é baseado no sistema TNM, que considera o tamanho e a extensão do tumor primário (T), o comprometimento de linfonodos regionais (N), a presença de metástases à distância (M) e os níveis séricos dos marcadores tumorais (S). Os marcadores avaliados são a AFP, a fração beta da gonadotrofina coriônica humana (β-hCG) e a lactato desidrogenase (LDH). O estágio S é subdividido em S0 (marcadores normais), S1 (elevação leve), S2 (elevação moderada) e S3 (elevação acentuada), e essa subclassificação influencia diretamente o prognóstico e a conduta.

No caso apresentado, o paciente foi submetido à orquiectomia inguinal direita, e o anatomopatológico revelou um TCGNS misto com 60% de carcinoma embrionário, 30% de tumor do saco vitelino e 10% de teratoma maduro, com 2,5 cm, sem invasão vascular, sem invasão da rede testis e com margens livres. Os exames de estadiamento não mostraram doença à distância ou comprometimento linfonodal regional, o que, à primeira vista, sugeriria um estágio I. No entanto, os marcadores tumorais, que deveriam cair após a retirada do tumor primário, permanecem elevados quatro semanas após a cirurgia: a AFP passou de 850 para 810 ng/mL, e o HCG de 980 para 930 mU/mL. Essa persistência de marcadores elevados após a orquiectomia define o estágio IS, que é uma situação distinta do estágio I clássico.

A distinção entre o estágio I e o estágio IS é crucial para a decisão terapêutica. No estágio I (doença limitada ao testículo, sem marcadores elevados após a cirurgia), as opções incluem vigilância ativa, quimioterapia adjuvante com 1-2 ciclos de BEP ou, em casos selecionados, linfadenectomia retroperitoneal. Já no estágio IS, a persistência de marcadores elevados indica doença residual sistêmica, mesmo que não seja visível nos exames de imagem. Nesse cenário, a conduta padrão é a quimioterapia sistêmica curativa com o esquema EP (etoposídeo e cisplatina) por 4 ciclos ou BEP (bleomicina, etoposídeo e cisplatina) por 3 ciclos. A alternativa C menciona a possibilidade de nova coleta em 2 semanas, mas, no caso, a coleta já foi realizada no momento adequado (4 semanas pós-operatórias), e a persistência dos marcadores já é suficiente para definir a conduta.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que a persistência de marcadores elevados após a orquiectomia, mesmo sem doença visível nos exames de imagem, não configura estágio I, mas sim estágio IS, que exige tratamento sistêmico imediato. O candidato que não domina essa distinção pode ser levado a escolher a alternativa A, que propõe vigilância ativa ou quimioterapia adjuvante, ou a alternativa B, que também subestima a gravidade do caso. A alternativa C, por sua vez, sugere uma reavaliação em 2 semanas, o que não é necessário, pois o intervalo de 4 semanas já é o padrão para a reavaliação dos marcadores.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o paciente é portador de neoplasia estágio I e que deve ser discutida a realização de quimioterapia adjuvante com 1-2 ciclos de BEP ou vigilância ativa. O erro está em classificar o paciente como estágio I, ignorando a persistência dos marcadores tumorais elevados. No estágio I, os marcadores devem se normalizar após a orquiectomia; a persistência de AFP e HCG elevados caracteriza o estágio IS, que não é tratado com vigilância ativa, mas sim com quimioterapia sistêmica curativa.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Também classifica o paciente como estágio IS, o que está correto, mas propõe quimioterapia adjuvante com 1-2 ciclos de BEP. Essa conduta é indicada para o estágio I de alto risco, não para o estágio IS. No estágio IS, a doença residual sistêmica exige tratamento mais agressivo, com EP por 4 ciclos ou BEP por 3 ciclos, que são esquemas com intenção curativa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Sugere que os marcadores foram coletados de forma precoce e que deve ser realizada nova coleta em 2 semanas. No entanto, a coleta foi realizada no momento adequado, quatro semanas após a orquiectomia, que é o intervalo padrão para avaliar a queda dos marcadores. A persistência de valores elevados nesse momento já é suficiente para definir o estágio IS e indicar a quimioterapia. A alternativa erra ao postergar a conduta, o que poderia atrasar o tratamento de uma doença potencialmente curável.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Reconhece que os marcadores persistentemente elevados definem o estágio IS e que a conduta é a quimioterapia sistêmica com EP por 4 ciclos ou BEP por 3 ciclos. Essa é a recomendação das principais diretrizes de oncologia para tumores de células germinativas não seminomatosos em estágio IS, pois a persistência de marcadores indica doença residual sistêmica que não é visível nos exames de imagem, mas que responde bem à quimioterapia.

Gabarito: letra D