Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — IBFC 2023

Artrite Reativa (Síndrome de Reiter)

Gabarito: letra A. O quadro clínico descrito — lombalgia inflamatória (dor noturna que desperta o paciente, rigidez matinal prolongada), entesites recorrentes (tendinites, fasceíte plantar) e sintomas geniturinários (corrimento vaginal, dispareunia) em mulher jovem sexualmente ativa — é altamente sugestivo de espondiloartrite, especificamente artrite reativa (Síndrome de Reiter), uma artrite inflamatória desencadeada por infecção, frequentemente geniturinária (como clamídia) ou gastrointestinal. A alternativa B (lombalgia mecânica) é excluída pelo padrão inflamatório da dor, que melhora com atividade e piora em repouso, ao contrário da dor mecânica, que piora com o movimento e melhora com repouso. A fibromialgia (C) não explica as entesites nem o padrão inflamatório, e a febre reumática (D) é uma doença pós-estreptocócica que acomete tipicamente crianças e adolescentes, com cardite, artrite migratória e coreia, não se encaixando no quadro.

A artrite reativa é uma espondiloartrite soronegativa, ou seja, uma artrite inflamatória que ocorre após uma infecção em sítio distante, geralmente urogenital (Chlamydia trachomatis) ou gastrointestinal (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter). A tríade clássica da Síndrome de Reiter é uretrite, conjuntivite e artrite, mas a apresentação pode ser incompleta. A artrite é tipicamente oligoarticular, assimétrica, de predileção por membros inferiores, e frequentemente acompanhada de entesite — inflamação na inserção de tendões e ligamentos no osso, que se manifesta como tendinites, fasceíte plantar, ou dor no tendão de Aquiles. A sacroileíte e a espondilite (inflamação da coluna) são comuns, manifestando-se como lombalgia inflamatória: dor na região lombar baixa e nádegas, que piora com o repouso e à noite, despertando o paciente, e melhora com a atividade física. A rigidez matinal prolongada (mais de 30 minutos) é um marco das doenças inflamatórias.

No caso apresentado, a paciente tem 22 anos, faixa etária típica das espondiloartrites, que acometem preferencialmente homens jovens, mas também mulheres. Os episódios recorrentes de "tendinites" em ombros e cotovelos e fasceíte plantar são manifestações de entesite, um dos pilares do diagnóstico. A história de corrimento vaginal e dispareunia, com parceiro sexual único sem preservativo, sugere uma infecção geniturinária, possivelmente por clamídia, que é o gatilho mais comum da artrite reativa. A nuligestidade e a ausência de outras comorbidades reforçam o diagnóstico.

A distinção crucial é entre dor inflamatória e dor mecânica. A dor inflamatória tem as seguintes características: piora com o repouso, melhora com exercício, rigidez matinal prolongada, e frequentemente desperta o paciente à noite. A dor mecânica, por outro lado, piora com o movimento e melhora com o repouso, e é a causa mais comum de lombalgia (cerca de 90% dos casos), como a hérnia de disco e a espondilose. A fibromialgia é uma síndrome de dor crônica generalizada, com pontos dolorosos, fadiga, distúrbios do sono e sintomas cognitivos, sem evidência de inflamação articular ou entesite. A febre reumática é uma complicação tardia de infecção de garganta por estreptococo beta-hemolítico do grupo A, que ocorre principalmente em crianças de 5 a 15 anos, e se manifesta com cardite, artrite migratória de grandes articulações, coreia de Sydenham, nódulos subcutâneos e eritema marginado.

A banca explora a confusão entre lombalgia inflamatória e mecânica, e entre as diferentes espondiloartrites. A chave é reconhecer o padrão inflamatório da dor e a presença de entesites, que apontam para uma espondiloartrite, e a história de infecção geniturinária, que fecha o diagnóstico de artrite reativa. A alternativa A é a única que engloba todos os elementos do caso.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A artrite reativa (Síndrome de Reiter) é uma espondiloartrite soronegativa desencadeada por infecção, mais comumente urogenital (Chlamydia trachomatis) ou gastrointestinal. O quadro clínico da paciente — lombalgia inflamatória (dor noturna, rigidez matinal), entesites recorrentes (tendinites, fasceíte plantar) e sintomas geniturinários (corrimento vaginal, dispareunia) em mulher jovem — é clássico. A artrite é tipicamente oligoarticular, assimétrica, de membros inferiores, e a sacroileíte é comum. A história de infecção genital é o gatilho, e a melhora com anti-inflamatórios é característica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A lombalgia mecânica é a causa mais comum de dor lombar (cerca de 90% dos casos), mas o padrão da dor é diferente: piora com o movimento e melhora com o repouso, e a rigidez matinal é curta ou ausente. A dor da paciente piora à noite, desperta-a do sono e melhora ao se levantar e caminhar, o que é típico de dor inflamatória, não mecânica. Além disso, a lombalgia mecânica não explica as entesites recorrentes nem os sintomas geniturinários.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A fibromialgia é uma síndrome de dor crônica generalizada, caracterizada por dor musculoesquelética difusa, fadiga, distúrbios do sono, alterações de humor e pontos dolorosos à palpação. Não há inflamação articular ou entesite, e a dor não tem o padrão inflamatório típico (piora com repouso, melhora com atividade). A paciente tem dor localizada em região lombar e nádegas, com entesites, o que não é compatível com fibromialgia. A ausência de dor generalizada e a presença de sintomas geniturinários afastam esse diagnóstico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A febre reumática é uma complicação tardia de infecção de garganta por estreptococo beta-hemolítico do grupo A, que ocorre principalmente em crianças de 5 a 15 anos. Manifesta-se com cardite, artrite migratória de grandes articulações, coreia de Sydenham, nódulos subcutâneos e eritema marginado. A paciente tem 22 anos, não tem história de faringite estreptocócica, e o quadro é de lombalgia inflamatória com entesites e sintomas geniturinários, o que não se encaixa na febre reumática. A artrite da febre reumática é migratória e não poupa a coluna, e não há associação com infecção genital.

Gabarito: letra A