Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2023

Melanoma em estágio inicial: tratamento cirúrgico

Gabarito: letra A. Para melanoma em estágio IA (Breslow 0,5 mm, sem comprometimento linfonodal), o tratamento padrão é a excisão cirúrgica ampla da lesão primária, com margens de segurança determinadas pela espessura de Breslow — a base da terapia curativa para doença localizada. A cirurgia com margens adequadas é o pilar do tratamento, enquanto imunoterapia, quimioterapia e radioterapia são reservadas para doença avançada ou metastática, e a observação vigilante isolada não é o tratamento de escolha quando há lesão ressecável.

O melanoma é uma neoplasia maligna derivada dos melanócitos, cujo prognóstico é estimado pelo sistema de estadiamento TNM do AJCC. A espessura de Breslow — medida da distância entre a camada granulosa da epiderme e o ponto mais profundo de invasão tumoral — é o fator prognóstico mais importante para doença localizada. No estágio IA, o tumor tem espessura ≤ 0,8 mm sem ulceração, ou 0,8–1,0 mm sem ulceração, sem comprometimento linfonodal e sem metástases à distância. Nesse cenário, a doença é curável com ressecção cirúrgica adequada.

A cirurgia com margens amplas é a base da terapia curativa para melanoma não metastático. A margem ideal depende da profundidade de invasão: para melanomas com Breslow ≤ 1,0 mm, recomenda-se margem de 1 cm; para espessuras entre 1,01 e 2,0 mm, margem de 1–2 cm; e para tumores > 2,0 mm, margem de 2 cm. A biópsia do linfonodo sentinela é recomendada para melanomas com espessura intermediária (1–4 mm) e considerada para T1b (0,8–1,0 mm) ou < 0,8 mm com ulceração — mas não é indicada rotineiramente para melanoma IA de 0,5 mm sem ulceração, como no caso do enunciado.

A imunoterapia com inibidores de checkpoint (anti-PD1, anti-CTLA4) é a base da terapia sistêmica para melanoma metastático, e também é usada como adjuvante em pacientes com alto risco de recorrência após ressecção completa — como aqueles com comprometimento linfonodal. A quimioterapia citotóxica não é efetiva para melanoma metastático e não tem papel no tratamento de doença localizada. A radioterapia é usada principalmente para metástases cerebrais, dor óssea, compressão medular e metástases cutâneas superficiais — não para o tumor primário ressecável. A observação vigilante isolada não é o tratamento de escolha quando há lesão primária ressecável; o seguimento clínico é complementar à cirurgia, não substituto.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar de o melanoma ser um câncer com forte componente imunogênico, o tratamento de primeira linha para doença localizada em estágio inicial é cirúrgico — a imunoterapia entra apenas em cenários de doença avançada ou alto risco de recorrência. O candidato que associa melanoma a imunoterapia automaticamente pode errar, mas a chave é o estadiamento: estágio IA é doença localizada, curável com cirurgia.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A excisão cirúrgica ampla da lesão primária é o tratamento padrão para melanoma em estágio IA. A cirurgia com margens de segurança (1 cm para Breslow ≤ 1,0 mm) é a base da terapia curativa para doença não metastática. O enunciado descreve exatamente o cenário em que a cirurgia é curativa: Breslow 0,5 mm, sem envolvimento linfonodal. A margem de ressecção é determinada pela profundidade de invasão, e para tumores finos (< 1 mm) a margem de 1 cm é suficiente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A imunoterapia com checkpoint imunológico (anti-PD1, anti-CTLA4) é indicada para melanoma metastático ou como adjuvante em pacientes com alto risco de recorrência — como aqueles com comprometimento linfonodal. No estágio IA, sem envolvimento linfonodal, não há indicação de imunoterapia adjuvante; o risco de recorrência é baixo e a cirurgia é curativa. A banca explora a associação automática entre melanoma e imunoterapia, mas o estadiamento precoce muda a conduta.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A quimioterapia citotóxica não é efetiva para melanoma metastático e não tem papel no tratamento de doença localizada. No estágio IA, a quimioterapia sistêmica seria um excesso terapêutico sem benefício comprovado, além de expor o paciente a toxicidade desnecessária. A quimioterapia não é utilizada como tratamento primário do melanoma em nenhum estágio — a cirurgia é sempre a base para doença localizada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A radioterapia localizada não é o tratamento de escolha para melanoma primário ressecável. A RT é usada principalmente para metástases cerebrais, dor associada a metástases ósseas, compressão da medula espinal e metástases cutâneas/subcutâneas superficiais. Para o tumor primário em estágio IA, a cirurgia é o tratamento padrão; a radioterapia não substitui a ressecção cirúrgica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A observação vigilante com acompanhamento regular não é o tratamento de escolha quando há lesão primária ressecável. Embora o seguimento clínico seja parte importante do manejo pós-tratamento, a conduta inicial para melanoma IA é a excisão cirúrgica. A observação vigilante isolada seria indicada apenas em situações específicas, como doença metastática com micrometástase em linfonodo sentinela, onde o paciente pode optar entre observação com ultrassonografia ou dissecção linfonodal — mas não para o tumor primário ressecável.

Gabarito: letra A — excisão cirúrgica ampla da lesão, com margens de segurança determinadas pela espessura de Breslow.