Questão de Medicina — Dermatologia — INSTITUTO AOCP 2023

Carcinoma basocelular: abordagem terapêutica individualizada

Gabarito: letra E. O tratamento do carcinoma basocelular (CBC) deve ser individualizado, considerando o subtipo clínico, a localização, o tamanho, a profundidade e as condições do paciente — não existe uma única modalidade aplicável a todas as lesões. A cirurgia convencional é a primeira escolha na maioria dos casos, mas lesões superficiais podem ser tratadas com métodos destrutivos, e lesões de alto risco podem exigir cirurgia micrográfica de Mohs. Essa é a lógica que a alternativa correta espelha.

O carcinoma basocelular é a neoplasia maligna mais frequente no ser humano, originando-se das células da camada basal da epiderme. Está fortemente associado à exposição à radiação ultravioleta, especialmente UVB, e se manifesta em áreas fotoexpostas, como face e pescoço. Clinicamente, apresenta-se como lesão tumoral, muitas vezes ulcerada, com bordas arredondadas, roliças e peroladas — o clássico "nódulo pérola" —, podendo variar conforme o subtipo: nodular, superficial, esclerodermiforme, pigmentado e fibroepitelioma de Pinkus.

A escolha terapêutica depende diretamente dessas características. Para lesões de baixo risco, a cirurgia convencional com margens de 4 mm é a primeira escolha. Lesões maiores, infiltrativas, recidivadas ou em áreas de alto risco (como periorbitária) podem exigir cirurgia micrográfica de Mohs. Lesões superficiais podem ser tratadas com métodos destrutivos, como curetagem e eletrodessecação, crioterapia, laser de CO₂, imiquimode ou terapia fotodinâmica. A radioterapia é uma opção para pacientes idosos ou lesões em áreas de difícil acesso cirúrgico, mas não é indicada para todas as lesões. A imunoterapia com checkpoint imunológico é reservada para casos avançados ou metastáticos, não para lesões localizadas.

A pegadinha desta questão está na tentação de escolher uma modalidade única para todas as lesões. O enunciado descreve lesões com aparências distintas — algumas nodulares clássicas, outras superficiais e pigmentadas —, o que reforça a necessidade de uma abordagem individualizada. O tratamento ideal é aquele que considera cada lesão em seu contexto, respeitando os princípios de eficácia oncológica e preservação estética e funcional.

Guarde o critério decisivo: a modalidade terapêutica do CBC é definida caso a caso, com base no subtipo, risco e localização — é exatamente essa individualização que as alternativas A a D ignoram e a alternativa E consagra.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A cirurgia de Mohs é uma técnica de alta precisão, indicada para lesões de alto risco, recidivadas, em áreas de grande importância funcional ou estética (como periorbitária), ou com margens mal definidas. Não é indicada para todas as lesões, especialmente as superficiais de baixo risco, que podem ser tratadas com métodos mais simples e menos invasivos. A alternativa erra ao generalizar a indicação.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A radioterapia é uma opção válida para pacientes idosos, lesões em áreas de difícil acesso cirúrgico ou como coadjuvante pós-cirúrgica. No entanto, não é o tratamento de primeira escolha para a maioria dos CBCs, e seu uso indiscriminado para todas as lesões não é recomendado, pois a cirurgia oferece melhor controle local e permite análise histopatológica da margem. A alternativa erra ao tornar a radioterapia a modalidade universal.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A terapia fotodinâmica é eficaz para CBCs superficiais e lesões intraepiteliais, como ceratoses actínicas e doença de Bowen. Porém, não é indicada para lesões nodulares ou infiltrativas, pois não atinge profundidade suficiente para erradicar o tumor. A alternativa erra ao aplicar essa modalidade a todas as lesões, incluindo as nodulares clássicas descritas no enunciado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A imunoterapia com checkpoint imunológico (como inibidores de PD-1) é uma terapia sistêmica reservada para CBCs avançados, metastáticos ou irressecáveis, que não respondem a outras modalidades. Não tem indicação para lesões localizadas e ressecáveis, como as descritas no enunciado. A alternativa erra ao propor uma terapia sistêmica agressiva para lesões que podem ser tratadas localmente.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A abordagem individualizada é o princípio fundamental do tratamento do CBC. Cada lesão deve ser avaliada quanto ao subtipo clínico (nodular, superficial, esclerodermiforme, pigmentado), tamanho, localização, profundidade e risco de recidiva, para então escolher a modalidade terapêutica mais adequada — cirurgia convencional, Mohs, métodos destrutivos, radioterapia ou terapia fotodinâmica. A alternativa correta reflete exatamente essa lógica, reconhecendo que lesões com características distintas exigem tratamentos distintos.

Gabarito: letra E