Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2023

Melanoma metastático: imunoterapia como base do tratamento sistêmico

Gabarito: letra B. Para melanoma em estágio avançado, com metástases em linfonodos e órgãos distantes (doença metastática), o tratamento mais adequado é a imunoterapia com inibidores de checkpoint imunológico (anti-PD-1 e anti-CTLA-4), que promovem respostas duráveis e melhora da sobrevida. A cirurgia com margens amplas é a base da terapia curativa apenas para doença localizada, e a radioterapia tem papel paliativo em situações específicas, como metástases cerebrais ou ósseas sintomáticas.

O melanoma é uma neoplasia cutânea de alta agressividade quando diagnosticada em fase avançada. O estadiamento utiliza o sistema TNM do AJCC, e a presença de metástases à distância caracteriza o estágio IV. Nesse cenário, a doença é considerada incurável na maioria dos casos, e o objetivo do tratamento passa a ser o controle da doença, a melhora da qualidade de vida e o prolongamento da sobrevida. A escolha terapêutica depende de fatores como a presença de mutações (especialmente BRAF V600), o desempenho clínico do paciente e a extensão da doença.

A imunoterapia revolucionou o tratamento do melanoma metastático. Os anticorpos monoclonais anti-PD-1 (como pembrolizumabe e nivolumabe) e anti-CTLA-4 (ipilimumabe) bloqueiam reguladores negativos da função dos linfócitos T, levando à ativação do sistema imune contra as células tumorais. Essa abordagem produz respostas duráveis e melhora a sobrevida global, sendo considerada a base fundamental da terapia sistêmica para melanoma metastático. Em tumores com mutação BRAF V600, a terapia-alvo com inibidores de BRAF e MEK (dabrafenibe e trametinibe) também é uma opção eficaz, com altas taxas de resposta, mas a imunoterapia permanece como pilar central.

A cirurgia de excisão ampliada é o tratamento de escolha para melanoma localizado, com margens de 1 a 2 cm dependendo da profundidade de Breslow. Em doença metastática, a cirurgia pode ter papel paliativo em casos selecionados (como ressecção de metástases únicas), mas não é o tratamento sistêmico adequado. A radioterapia é utilizada principalmente para controle local de metástases cerebrais, dor óssea, compressão medular ou lesões cutâneas/subcutâneas sintomáticas — sempre em caráter paliativo. A crioterapia e os corticosteroides tópicos são opções para lesões cutâneas superficiais ou condições inflamatórias, sem papel no tratamento do melanoma metastático.

A quimioterapia citotóxica, historicamente utilizada, mostrou-se pouco efetiva no melanoma metastático, sendo superada pela imunoterapia e pela terapia-alvo. A compreensão da biologia tumoral e dos mecanismos de escape imunológico foi crucial para o desenvolvimento dessas novas estratégias. A decisão terapêutica deve ser individualizada e discutida em equipe multidisciplinar, considerando o perfil molecular do tumor e as condições clínicas da paciente.

A pegadinha central desta questão está em associar o tratamento do melanoma metastático às opções locais (cirurgia, radioterapia, crioterapia) ou a tratamentos inespecíficos (corticosteroides), quando a abordagem correta é a terapia sistêmica com imunoterapia. O candidato deve reconhecer que, em doença avançada, o tratamento é sistêmico e baseado em imunoterapia ou terapia-alvo, não em modalidades locais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A cirurgia de excisão ampliada é o tratamento de escolha para melanoma localizado, com margens de 1 a 2 cm, e pode ser considerada em casos selecionados de doença metastática ressecável. No entanto, em paciente com metástases em linfonodos e órgãos distantes, a cirurgia isolada não é o tratamento mais adequado, pois não aborda a doença sistêmica. O erro está em aplicar uma modalidade local a uma doença disseminada.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A imunoterapia com inibidores de checkpoint imunológico (anti-PD-1 e anti-CTLA-4) é a base do tratamento sistêmico do melanoma metastático. Esses agentes bloqueiam reguladores negativos da resposta imune dos linfócitos T, promovendo ativação imunológica contra o tumor e produzindo respostas duráveis com melhora da sobrevida. É a opção mais adequada para a paciente descrita, com doença avançada e metastática.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A radioterapia localizada nos linfonodos tem papel paliativo no melanoma metastático, sendo utilizada para controle de sintomas como dor, compressão medular ou metástases cerebrais. Não é o tratamento sistêmico de escolha para doença disseminada, pois não trata as metástases à distância de forma abrangente. O erro está em considerar uma modalidade local como tratamento principal para doença metastática.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A crioterapia é uma técnica ablativa local, indicada para lesões cutâneas superficiais, como ceratoses actínicas ou pequenos carcinomas basocelulares. Não tem papel no tratamento do melanoma metastático, que exige abordagem sistêmica. O erro está em aplicar uma técnica de destruição local a uma doença disseminada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Os corticosteroides tópicos são utilizados para condições inflamatórias cutâneas, como dermatites e eczemas. Não têm atividade antitumoral e não são indicados no tratamento do melanoma, seja localizado ou metastático. O erro está em confundir uma medicação sintomática com uma terapia oncológica efetiva.

Gabarito: letra B