Questão de Medicina — Endocrinologia — INSTITUTO AOCP 2023

Cicatrização prejudicada no pé diabético

Gabarito: letra D. No paciente diabético, o principal fator fisiopatológico da cicatrização prejudicada é a supressão imunológica, que compromete a resposta inflamatória e a defesa contra infecção — o fator local mais importante para o retardo da cicatrização. A alternativa correta espelha exatamente esse mecanismo central.

A cicatrização é um processo biológico complexo que envolve fases sequenciais: inflamação, proliferação e remodelação. No diabetes mellitus, especialmente no tipo 2, há um estado de disfunção imunológica crônica que afeta diretamente a capacidade de reparo tecidual. A hiperglicemia crônica prejudica a função dos neutrófilos e macrófagos, reduz a quimiotaxia, a fagocitose e a produção de citocinas pró-inflamatórias essenciais para a limpeza da ferida e o recrutamento de células reparadoras. Essa supressão imunológica torna o paciente mais suscetível à infecção, que é o fator local mais importante para o retardo da cicatrização, conforme destacado no material de apoio.

Além da imunossupressão, o diabetes compromete a cicatrização por outros mecanismos: neuropatia periférica (perda da sensibilidade protetora, permitindo traumas repetidos sem percepção), doença vascular periférica (isquemia, reduzindo aporte de oxigênio e nutrientes), e alterações metabólicas que afetam a síntese de colágeno e a angiogênese. No entanto, a questão pergunta especificamente sobre o principal fator relacionado à fisiopatologia da cicatrização prejudicada, e a supressão imunológica é o mecanismo mais diretamente ligado à falha do processo cicatricial no diabetes, pois compromete a fase inflamatória inicial, que é crítica para todo o desenrolar do reparo.

É importante distinguir os fatores que influenciam a cicatrização em locais e sistêmicos. Os fatores locais incluem trauma tecidual, hematoma, suprimento sanguíneo, temperatura, infecção (o mais importante) e técnica de sutura. Os fatores sistêmicos incluem efeitos de corticoides, deficiências nutricionais (proteína, zinco, vitamina C), distúrbios hematológicos e metabólicos, doenças crônicas (como diabetes e hipotireoidismo), radiação, quimioterapia e neoplasias. No diabetes, a supressão imunológica é um fator sistêmico que predispõe à infecção local, criando um ciclo vicioso que impede a cicatrização.

A pegadinha desta questão está em distinguir o que é causa do que é consequência ou fator contribuinte. A deficiência de colágeno (A) não é o mecanismo primário no diabetes — na verdade, há síntese de colágeno, porém com alterações qualitativas e reticulação anormal. A hipervascularização (B) é o oposto do que ocorre — há hipovascularização por doença micro e macrovascular. A ativação adequada de fatores de crescimento (C) é o que deveria ocorrer, mas no diabetes há diminuição da expressão e da resposta a esses fatores. A superprodução de enzimas proteolíticas (E) ocorre em feridas crônicas, mas é uma consequência da inflamação persistente e da infecção, não o fator primário da fisiopatologia diabética.

Guarde a distinção entre o mecanismo primário (supressão imunológica) e os mecanismos secundários (neuropatia, isquemia, alterações do colágeno): é exatamente nessa hierarquia que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A deficiência de colágeno não é o principal fator. No diabetes, a síntese de colágeno pode até estar aumentada, mas há alterações qualitativas — reticulação excessiva e degradação aumentada por metaloproteinases. O problema não é a falta de colágeno, mas a qualidade e a organização dele, além do desequilíbrio entre síntese e degradação. A banca explora a associação automática entre "cicatrização" e "colágeno", mas o mecanismo central no diabetes é imunológico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A hipervascularização é o oposto do que ocorre. O diabetes causa doença vascular periférica (macro e microangiopatia), levando à hipovascularização e isquemia tecidual. A redução do fluxo sanguíneo compromete o aporte de oxigênio, nutrientes e células inflamatórias, prejudicando a cicatrização. A alternativa inverte o sentido do distúrbio vascular.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ativação adequada de fatores de crescimento é o que deveria acontecer para uma cicatrização normal. No diabetes, há diminuição da expressão de fatores de crescimento (como PDGF, VEGF, FGF) e resistência à sua ação, comprometendo a angiogênese e a proliferação celular. A alternativa afirma o oposto do que ocorre na fisiopatologia diabética.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A supressão imunológica é o principal fator. A hiperglicemia crônica prejudica a função de neutrófilos e macrófagos (quimiotaxia, fagocitose, killing bacteriano), reduz a resposta inflamatória e aumenta a suscetibilidade à infecção. Como a infecção é o fator local mais importante para o retardo da cicatrização, a imunossupressão diabética é o mecanismo central que explica a ferida crônica que não cicatriza. A alternativa está correta ao identificar esse mecanismo fisiopatológico primário.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A superprodução de enzimas proteolíticas (metaloproteinases) ocorre em feridas crônicas, mas é uma consequência da inflamação persistente e da infecção, não o fator primário da fisiopatologia diabética. No diabetes, o desequilíbrio entre proteases e seus inibidores contribui para a degradação da matriz extracelular, mas isso é secundário à supressão imunológica e à inflamação crônica. A alternativa confunde causa e efeito.

Gabarito: letra D — a supressão imunológica é o principal fator fisiopatológico da cicatrização prejudicada no paciente diabético.