Questão de Medicina — Endocrinologia — INSTITUTO AOCP 2023

Osteoporose pós-AVC: escolha do tratamento farmacológico

Gabarito: letra E. Para paciente de 67 anos com osteoporose densitométrica em coluna e fêmur e histórico de AVC há dois anos, a melhor opção entre as listadas são os bisfosfonatos — fármacos de primeira linha no tratamento da osteoporose, com eficácia comprovada na redução de fraturas vertebrais e não vertebrais, e sem as contraindicações que afastam as demais alternativas (terapia hormonal, raloxifeno e moduladores seletivos do receptor de estrogênio são contraindicados ou desaconselhados em pacientes com risco tromboembólico, como o histórico de AVC).

A osteoporose é uma doença sistêmica caracterizada por baixa massa óssea e deterioração da microarquitetura do tecido ósseo, com consequente aumento da fragilidade e do risco de fraturas. O diagnóstico é feito pela densitometria óssea (DXA), que mede a densidade mineral óssea (DMO) e expressa o resultado como escore T — número de desvios-padrão abaixo da média do adulto jovem. Pela classificação da OMS, escore T ≤ −2,5 define osteoporose; entre −1 e −2,5, osteopenia; e acima de −1, normalidade. No caso, o paciente já tem diagnóstico de osteoporose na coluna e no fêmur, o que indica necessidade de tratamento farmacológico, além das medidas não farmacológicas (cálcio, vitamina D, exercícios com carga, cessação do tabagismo).

A escolha do fármaco deve considerar a eficácia antifratura, o perfil de segurança e as comorbidades do paciente. Os bisfosfonatos (alendronato, risedronato, ibandronato, ácido zoledrônico) são os medicamentos mais utilizados como primeira linha, pois reduzem a reabsorção óssea mediada pelos osteoclastos e diminuem significativamente o risco de fraturas vertebrais, não vertebrais e de quadril. O alendronato, por exemplo, é o mais prescrito por ser eficaz e de baixo custo. Já a terapia hormonal (estrogênio) e os moduladores seletivos do receptor de estrogênio (SERMs), como o raloxifeno, atuam por mecanismo estrogênico e estão associados a aumento do risco de eventos tromboembólicos venosos — o que os contraindica em pacientes com história de AVC, especialmente se de etiologia tromboembólica. O ranelato de estrôncio, embora tenha ação antiosteoporótica, também apresenta risco aumentado de eventos cardiovasculares e tromboembólicos, sendo reservado para situações específicas e com cautela.

Na prática, o raciocínio clínico é: paciente idoso com osteoporose estabelecida e histórico de AVC → evitar drogas com risco tromboembólico (estrogênio, SERMs, ranelato) → optar por bisfosfonato, que não aumenta esse risco e tem eficácia comprovada. Essa é a lógica que a banca explora: as alternativas A, C e D são armadilhas porque parecem opções válidas para osteoporose, mas são contraindicadas no contexto de AVC.

Guarde o critério decisivo: histórico de AVC contraindica terapia hormonal e SERMs (raloxifeno) pelo risco tromboembólico; bisfosfonatos são a primeira escolha segura e eficaz. É exatamente essa fronteira que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A terapia hormonal (estrogênio, com ou sem progestagênio) é eficaz na prevenção e tratamento da osteoporose pós-menopausa, mas está associada a aumento do risco de eventos tromboembólicos venosos e de acidente vascular cerebral. Em paciente com histórico de AVC, seu uso é contraindicado ou fortemente desaconselhado. Além disso, trata-se de paciente de 67 anos, sexo não especificado — se homem, a terapia hormonal não é opção. O erro está em ignorar a contraindicação pelo risco tromboembólico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O ranelato de estrôncio é um agente de dupla ação (estimula formação e inibe reabsorção óssea), mas seu uso foi restringido devido ao aumento do risco de eventos cardiovasculares e tromboembólicos, incluindo AVC. Em paciente com histórico de AVC, é contraindicado. Não é a primeira escolha em nenhum cenário, e menos ainda neste.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Os moduladores seletivos dos receptores de estrogênio (SERMs), como o raloxifeno, são uma classe de fármacos que mimetizam os efeitos benéficos do estrogênio no osso, mas também aumentam o risco de trombose venosa profunda e de eventos tromboembólicos. Por isso, são contraindicados em pacientes com histórico de AVC ou doença tromboembólica. A alternativa é genérica e incorreta pelo mesmo motivo da D.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O raloxifeno é um SERM utilizado no tratamento da osteoporose pós-menopausa, com eficácia na redução de fraturas vertebrais, mas não reduz fraturas não vertebrais e está associado a aumento do risco de tromboembolismo venoso e de AVC fatal. Em paciente com AVC prévio, é contraindicado. A banca troca a indicação geral (osteoporose) pela contraindicação específica (risco tromboembólico).

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Os bisfosfonatos (alendronato, risedronato, ibandronato, ácido zoledrônico) são a primeira linha no tratamento da osteoporose, com eficácia comprovada na redução de fraturas vertebrais, não vertebrais e de quadril. Não aumentam o risco de eventos tromboembólicos, sendo seguros em pacientes com histórico de AVC. O alendronato é o mais utilizado, na dose de 70 mg/semana por via oral, com orientação de tomar em jejum e aguardar 30–60 minutos antes de se alimentar. Portanto, é a melhor opção para o caso.

Gabarito: letra E — bisfosfonatos são a melhor opção para osteoporose em paciente com histórico de AVC.