Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2023

Sinal de L'Hermitte na esclerose múltipla

Gabarito: letra A. O sinal de L'Hermitte é um fenômeno paroxístico clássico da esclerose múltipla, desencadeado pela flexão passiva do pescoço (fletir a cabeça de encontro ao tórax), que provoca uma sensação de choque elétrico que se irradia pela coluna vertebral e, por vezes, para os membros. A alternativa A descreve exatamente essa manobra.

O sinal de L'Hermitte é um achado semiológico importante na esclerose múltipla (EM), uma doença desmielinizante crônica do sistema nervoso central. Ele ocorre porque a desmielinização, especialmente na medula cervical, torna os axônios vulneráveis à compressão ou ao estiramento mecânico. Quando o paciente flete o pescoço, a medula espinhal é tracionada e comprimida, e as fibras nervosas desmielinizadas geram descargas ectópicas, que o cérebro interpreta como uma corrente elétrica percorrendo o corpo. Esse fenômeno é um exemplo de sintoma paroxístico, que, segundo os critérios de McDonald, deve consistir em múltiplos episódios com ocorrência em período superior a 24 horas para ser considerado um surto.

Na prática clínica, o médico realiza a manobra com o paciente sentado ou em decúbito dorsal, solicitando que ele flete ativamente ou passivamente a cabeça em direção ao tórax. A resposta positiva é a sensação de choque ou formigamento que desce pela coluna e, às vezes, se irradia para os membros superiores ou inferiores. É importante destacar que o sinal não é patognomônico da EM — pode ocorrer em outras condições que afetam a medula cervical, como compressão medular, mielopatia espondilótica, deficiência de vitamina B12 ou até mesmo após radioterapia — mas sua presença em um paciente jovem com suspeita de doença desmielinizante reforça fortemente o diagnóstico.

A banca explora a confusão entre o sinal de L'Hermitte e outras manobras semiológicas da coluna cervical. A pegadinha está em distinguir a flexão (movimento de levar o queixo ao peito) da inclinação lateral (levar a orelha em direção ao ombro) e da distração (tração da coluna para aliviar compressão radicular). Enquanto a flexão é o gatilho do sinal de L'Hermitte, a inclinação lateral e a distração são manobras utilizadas para avaliar outras condições, como radiculopatias e compressões nervosas. Guarde essa distinção: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve com precisão a manobra que desencadeia o sinal de L'Hermitte: com o paciente sentado, fletir sua cabeça de encontro ao tórax. Essa flexão cervical traciona a medula espinhal, e nas áreas desmielinizadas (como na esclerose múltipla) gera a sensação de choque elétrico que caracteriza o sinal. É a manobra clássica descrita na semiologia neurológica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A manobra de prender a respiração e fazer força (manobra de Valsalva) não é o gatilho do sinal de L'Hermitte. A manobra de Valsalva é utilizada em outros contextos semiológicos, como na avaliação de sopros cardíacos, na insuficiência autonômica ou na propulsão de hérnias. Embora possa aumentar a pressão intracraniana e o líquor, não é a manobra descrita para o sinal de L'Hermitte.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A distração da região cervical é uma manobra que visa aliviar a compressão radicular, tracionando suavemente a coluna cervical para abrir os forames intervertebrais. É utilizada na avaliação de radiculopatias cervicais (como na síndrome do desfiladeiro torácico ou na hérnia de disco), mas não é o gatilho do sinal de L'Hermitte. Na verdade, a distração tende a aliviar os sintomas radiculares, enquanto a flexão provoca o choque do sinal de L'Hermitte.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A inclinação lateral da cervical (levar a orelha em direção ao ombro) é uma manobra utilizada para avaliar a mobilidade da coluna cervical e pode desencadear sintomas radiculares por compressão dos forames intervertebrais (como no teste de Spurling). No entanto, não é a manobra que desencadeia o sinal de L'Hermitte, que é especificamente a flexão anterior do pescoço.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A abdução do membro superior é um movimento de afastamento do braço em relação ao tronco, avaliado no exame de força muscular e amplitude de movimento. Não tem relação com o desencadeamento do sinal de L'Hermitte, que é um fenômeno desencadeado por manobras na coluna cervical, não nos membros superiores.

Gabarito: letra A