Questão de Medicina — Endocrinologia — INSTITUTO AOCP 2023

Pé diabético: infecção e osteomielite

Gabarito: letra C. Na úlcera infectada do pé diabético, a osteomielite — infecção óssea por contiguidade — costuma cursar com secreção purulenta, frequentemente associada a trajeto fistuloso e drenagem, sendo um sinal clássico de infecção óssea subjacente. As demais alternativas trazem afirmações incorretas sobre o manejo e a apresentação clínica dessas infecções, que são predominantemente por contiguidade (não hematogênicas), nem sempre cursam com febre e não recebem antibiótico de rotina sem sinais de infecção.

A úlcera do pé diabético é uma complicação grave do diabetes mellitus, responsável por mais de 60% das amputações não traumáticas. O processo fisiopatológico começa com a perda da camada protetora da pele, facilitada pela neuropatia periférica (perda da sensibilidade protetora), expondo os tecidos à colonização bacteriana. Essa colonização pode evoluir para infecção e se estender a tecidos mais profundos, incluindo o osso, caracterizando a osteomielite. Os microrganismos predominantes são os cocos aeróbios Gram-positivos, com destaque para Staphylococcus aureus e estreptococos beta-hemolíticos; em feridas crônicas, a flora se torna mais complexa, com enterococos, enterobactérias, anaeróbios e Pseudomonas.

A infecção no pé diabético é, na grande maioria dos casos, por contiguidade — ou seja, a bactéria se espalha de um foco adjacente (a úlcera) para o osso — e não por via hematogênica. A osteomielite hematogênica é mais comum em crianças e responde por apenas cerca de 20% dos casos em adultos, sendo as vértebras e a pelve os locais mais acometidos nessa via. No adulto diabético, a doença vascular periférica e a neuropatia são os principais fatores de risco, e a infecção óssea ocorre por extensão direta da úlcera infectada.

A apresentação clínica da osteomielite no pé diabético é frequentemente indolente, sem febre ou sinaos sistêmicos evidentes. O sinal mais característico é a presença de secreção purulenta ou drenagem por trajeto fistuloso, que indica infecção óssea subjacente. O teste "probe to bone" (atingir o osso com uma haste metálica estéril) é um importante preditor de osteomielite. O descontrole glicêmico, por sua vez, é um sinal importante de infecção — a hiperglicemia pode ser tanto causa quanto consequência do processo infeccioso, e sua presença deve alertar para a possibilidade de infecção.

O manejo da úlcera infectada envolve desbridamento, curativos, controle glicêmico e antibioticoterapia apenas quando há sinais clínicos de infecção (celulite, osteomielite, secreção purulenta), não de rotina. A escolha do antibiótico deve ser guiada pela gravidade, pela microbiologia local e pela presença de fatores de risco para microrganismos resistentes. A febre, quando presente, sugere infecção mais grave ou bacteremia, mas sua ausência não exclui infecção, especialmente em pacientes diabéticos com neuropatia.

A pegadinha central desta questão está na via de infecção e na apresentação clínica: a banca explora a associação automática entre infecção e febre, e entre infecção e via hematogênica, quando na verdade a infecção do pé diabético é por contiguidade e frequentemente afebril. Guarde esses dois conceitos: infecção por contiguidade e apresentação indolente com secreção purulenta — são eles que separam as alternativas corretas das incorretas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O uso de antibiótico não é feito de rotina em toda úlcera do pé diabético. A antibioticoterapia está indicada apenas quando há sinais clínicos de infecção (celulite, osteomielite, secreção purulenta, etc.). Muitas úlceras estão apenas colonizadas por bactérias, sem infecção ativa, e o uso indiscriminado de antibióticos favorece a resistência bacteriana. O manejo inicial inclui desbridamento, curativos, controle glicêmico e offloading (distribuição de pressão).

Alternativa B — ❌ Incorreta

A maior parte das infecções no pé diabético é por contiguidade, ou seja, por extensão direta da úlcera para tecidos profundos e osso, e não por via hematogênica. A osteomielite hematogênica é mais comum em crianças e responde por apenas cerca de 20% dos casos em adultos. No diabético, a infecção óssea ocorre por disseminação direta da úlcera infectada, facilitada pela neuropatia e pela doença vascular periférica.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A osteomielite no pé diabético costuma cursar com secreção purulenta, frequentemente associada a trajeto fistuloso e drenagem. Esse é um sinal clássico de infecção óssea subjacente e deve ser valorizado na avaliação do paciente. A presença de secreção purulenta, juntamente com o teste "probe to bone" positivo, é um forte indicador de osteomielite, mesmo na ausência de febre ou outros sinais sistêmicos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A maior parte das infecções do pé diabético não cursa com febre. A apresentação é frequentemente indolente, especialmente em pacientes com neuropatia periférica, que podem não perceber a dor ou o desconforto. A febre, quando presente, sugere infecção mais grave, bacteremia ou sepse, mas sua ausência não exclui infecção. A ausência de febre é um dos motivos pelos quais a infecção pode progredir silenciosamente, levando a complicações graves.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O descontrole da glicemia sugere sim infecção. A hiperglicemia pode ser tanto causa quanto consequência do processo infeccioso. A infecção aumenta a resistência à insulina e a produção de hormônios contrarreguladores, elevando a glicemia. Por outro lado, o mau controle glicêmico predispõe a infecções. Portanto, em um paciente diabético com úlcera, o descontrole glicêmico deve levantar a suspeita de infecção ativa.

Gabarito: letra C — a osteomielite no pé diabético costuma cursar com secreção purulenta, sendo essa a afirmação correta.