Questão de Medicina — Oftalmologia — INSTITUTO AOCP 2023

Anisocoria com dissociação luz-perto: diagnóstico da pupila de Adie

Gabarito: letra B. O quadro descrito — anisocoria mais intensa em ambiente claro, reflexo fotomotor aparentemente preservado e dissociação luz-perto em olho direito — é a apresentação clássica da pupila tônica de Adie, e o exame que confirma o diagnóstico é o teste da pilocarpina 0,125%, que promove miose da pupila denervada por supersensibilidade à denervação. A base do raciocínio está na farmacologia dos colírios colinérgicos e na fisiopatologia da denervação pós-ganglionar do esfíncter da pupila.

A pupila tônica de Adie é uma condição neurológica benigna, geralmente unilateral, que acomete mulheres jovens (como a paciente de 17 anos do enunciado). A lesão ocorre no gânglio ciliar, estrutura localizada na órbita que faz sinapse entre as fibras parassimpáticas do nervo oculomotor (III par) e as fibras pós-ganglionares que inervam o esfíncter da pupila e o músculo ciliar. Quando esse gânglio é lesado, a pupila perde a inervação parassimpática e fica midriática (dilatada), com resposta lenta e segmentar à luz e, principalmente, com a dissociação luz-perto: a pupila responde mal à luz, mas contrai bem quando o paciente olha para um objeto próximo (reflexo de acomodação-convergência).

A anisocoria nesses casos é mais evidente em ambiente claro, porque é justamente quando a luz incide que a pupila normal contrai, enquanto a pupila afetada permanece dilatada — aumentando a diferença entre os dois lados. Em ambiente escuro, ambas as pupilas se dilatam e a diferença diminui. Esse é um dado semiológico crucial para localizar o problema: anisocoria que aumenta na luz sugere disfunção do esfíncter da pupila (via parassimpática), enquanto anisocoria que aumenta no escuro sugere disfunção do dilatador da pupila (via simpática).

O diagnóstico é confirmado pelo teste farmacológico com pilocarpina diluída a 0,125%. A lógica é a seguinte: a pilocarpina é um agonista muscarínico que estimula diretamente o esfíncter da pupila. Em uma pupila normal, a concentração de 0,125% é muito baixa para produzir miose significativa. Porém, na pupila de Adie, a denervação pós-ganglionar causa um fenômeno chamado supersensibilidade à denervação: os receptores muscarínicos do esfíncter ficam mais numerosos e mais sensíveis ao agonista. Assim, a instilação de pilocarpina 0,125% produz uma miose acentuada na pupila afetada, enquanto a pupila normal praticamente não reage. Esse é o teste diagnóstico clássico.

É importante distinguir a pupila de Adie da paralisia do III par (que também causa midríase, mas com ptose e oftalmoplegia) e da síndrome de Horner (que causa miose, não midríase). A pupila de Adie é uma condição benigna, mas o teste farmacológico é essencial para diferenciá-la de condições mais graves, como aneurisma de artéria comunicante posterior, que comprime o III par e causa midríase fixa. A banca explora exatamente essa distinção: o aluno que não conhece a farmacologia dos colírios pode confundir o teste da pilocarpina diluída com o teste da pilocarpina concentrada (usada para diferenciar Adie de paralisia do III par) ou com o teste da fenilefrina (usado para diferenciar Horner de outras causas de miose).

Guarde a fronteira entre os testes farmacológicos pupilares: pilocarpina 0,125% para Adie, pilocarpina 1% para diferenciar Adie de paralisia do III par, fenilefrina 1% para Horner pré-ganglionar e fenilefrina 10% para Horner pós-ganglionar. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A fenilefrina 1% é um agonista alfa-adrenérgico que estimula o dilatador da pupila (músculo inervado pelo simpático). Esse teste é utilizado na investigação da síndrome de Horner, não na pupila de Adie. Na síndrome de Horner, há miose (pupila pequena) por lesão da via simpática, e a fenilefrina diluída (1%) causa midríase na pupila denervada por supersensibilidade. No caso da paciente, a pupila está midriática (dilatada), o que aponta para lesão parassimpática, não simpática. Portanto, o teste da fenilefrina não se aplica.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A pilocarpina 0,125% é o teste diagnóstico da pupila tônica de Adie. A baixa concentração não produz miose em pupila normal, mas causa miose acentuada na pupila denervada por supersensibilidade à denervação pós-ganglionar. O quadro clínico da paciente — mulher jovem, anisocoria que aumenta na luz, dissociação luz-perto, reflexo fotomotor aparentemente normal e fundoscopia sem alterações — é a apresentação típica da pupila de Adie, e o teste com pilocarpina diluída confirma o diagnóstico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A tropicamida 1% é um midriático (colírio que dilata a pupila), utilizado para exame de fundo de olho. Não tem papel diagnóstico na investigação de anisocoria. Na pupila de Adie, o objetivo é testar a resposta do esfíncter a um agonista colinérgico, não dilatar ainda mais a pupila. A tropicamida é um antagonista muscarínico, ou seja, tem efeito contrário ao da pilocarpina.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A fenilefrina 2,5% é uma concentração maior do agonista alfa-adrenérgico, também utilizada na investigação da síndrome de Horner. A concentração de 2,5% é usada para diferenciar lesão pré-ganglionar de pós-ganglionar na via simpática. Novamente, o quadro da paciente é de midríase (pupila dilatada), não de miose, o que exclui a investigação da via simpática. O teste correto para Adie é com pilocarpina, não com fenilefrina.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O teste do tensilon (edrofônio) é utilizado no diagnóstico da miastenia gravis, uma doença autoimune da junção neuromuscular. O edrofônio é um inibidor da acetilcolinesterase que aumenta a disponibilidade de acetilcolina na fenda sináptica, melhorando temporariamente a força muscular. Não há indicação para esse teste na investigação de anisocoria ou pupila de Adie. A paciente não apresenta ptose, diplopia ou fraqueza muscular, que seriam os sinais típicos de miastenia.

Gabarito: letra B