Questão de Medicina — Oftalmologia — INSTITUTO AOCP 2023

Paralisia do IV nervo craniano (troclear): diagnóstico topográfico

Gabarito: letra E. A hipertropia do olho esquerdo que piora com a inclinação da cabeça para o lado esquerdo e com o olhar para a direita é o padrão clássico de paralisia do músculo oblíquo superior esquerdo, inervado pelo nervo troclear (IV par craniano). O oblíquo superior tem como ações principais a depressão do olho em adução, a intorção e a abdução — e sua paralisia gera hipertropia (o olho fica mais alto) que se acentua exatamente nas posições em que o músculo deveria atuar com mais eficiência.

A diplopia vertical é um sintoma que exige raciocínio topográfico cuidadoso. O primeiro passo é identificar qual músculo está paralisado, e isso se faz testando a ação muscular nas diferentes posições do olhar. Cada músculo extraocular tem uma posição primária de ação: o oblíquo superior age principalmente quando o olho está aduzido (voltado para o nariz) e o paciente olha para baixo; o oblíquo inferior age quando o olho está aduzido e o paciente olha para cima; os retos verticais (superior e inferior) agem melhor quando o olho está abduzido (voltado para fora).

No caso descrito, a hipertropia do olho esquerdo (ou seja, o olho esquerdo está desviado para cima em relação ao direito) piora com a inclinação da cabeça para a esquerda e com o olhar para a direita. Vamos decompor: ao olhar para a direita, o olho esquerdo está em adução (pois ambos os olhos convergem para a direita, e o esquerdo fica mais próximo do nariz). É justamente na adução que o oblíquo superior tem sua ação mais eficaz de depressão. Se esse músculo está paralisado, o olho esquerdo não consegue deprimir adequadamente quando aduzido, resultando em hipertropia que piora nessa posição. A inclinação da cabeça para o lado esquerdo também aumenta a demanda sobre o oblíquo superior esquerdo (mecanismo de compensação do desvio torsional), o que explica a piora.

A paralisia do IV nervo é a causa mais comum de diplopia vertical adquirida e frequentemente tem origem traumática, vascular (microvascular, como em diabéticos) ou idiopática. O teste de Bielschowsky (inclinação da cabeça) é clássico: na paralisia do oblíquo superior, a inclinação da cabeça para o lado afetado piora a hipertropia, enquanto a inclinação para o lado oposto melhora. Isso ocorre porque a inclinação da cabeça ativa os músculos oblíquos para manter a visão alinhada — e o músculo paralisado não responde.

A pegadinha central desta questão é a lateralidade e o lado do músculo afetado. Muitos candidatos confundem o lado do olho com o lado da cabeça ou com o lado do olhar. A regra de ouro: a paralisia do oblíquo superior afeta o olho ipsilateral (mesmo lado do nervo lesado), e a hipertropia piora quando o olho afetado está em adução (olhar para o lado oposto) e com a inclinação da cabeça para o mesmo lado da lesão. Guarde essa tríade: olho afetado + olhar para o lado oposto + inclinação para o mesmo lado = oblíquo superior paralisado.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O reto superior esquerdo é um músculo elevador do olho (age principalmente na abdução). Sua paralisia causaria hipotropia (olho mais baixo) do olho esquerdo, não hipertropia. Além disso, a piora com o olhar para a direita (adução do olho esquerdo) não se encaixa, pois o reto superior age melhor na abdução (olhar para a esquerda). A paralisia do reto superior produziria piora ao olhar para cima e para o lado oposto, não o padrão descrito.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O oblíquo inferior direito é um músculo do olho direito, mas o desvio é no olho esquerdo. Além disso, o oblíquo inferior é um elevador (age na adução, elevando o olho). Sua paralisia causaria hipotropia do olho direito, não hipertropia do esquerdo. A lateralidade já elimina esta alternativa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O oblíquo inferior esquerdo é um músculo elevador do olho esquerdo (age na adução, elevando o olho). Sua paralisia causaria hipotropia (olho mais baixo), não hipertropia. A piora com a inclinação da cabeça para a esquerda e com o olhar para a direita é típica de paralisia do oblíquo superior, não do inferior. O oblíquo inferior e o superior têm ações opostas na vertical: um eleva, o outro deprime.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O oblíquo superior direito é um músculo do olho direito. Sua paralisia causaria hipertropia do olho direito, não do esquerdo. A lateralidade é o erro fundamental: o enunciado descreve hipertropia do olho esquerdo, o que aponta para um músculo do olho esquerdo. O oblíquo superior direito seria a resposta se o desvio fosse no olho direito, com piora ao olhar para a esquerda e inclinação da cabeça para a direita.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O oblíquo superior esquerdo é inervado pelo IV nervo craniano (troclear) e tem como ação principal deprimir o olho em adução. Na paralisia, o olho esquerdo não consegue deprimir quando aduzido (olhar para a direita), resultando em hipertropia que piora nessa posição. A inclinação da cabeça para a esquerda também aumenta a demanda sobre esse músculo (para compensar a torção), piorando o desvio. Todos os achados do enunciado — hipertropia do olho esquerdo, piora com o olhar para a direita e com a inclinação para a esquerda — são o padrão clássico de paralisia do oblíquo superior esquerdo.

Gabarito: letra E — paralisia do oblíquo superior esquerdo (IV nervo craniano).