Questão de Medicina — Oftalmologia — INSTITUTO AOCP 2023

Estrabismo acomodativo e prescrição de óculos em crianças

Gabarito: letra B. Em crianças com estrabismo convergente acomodativo, a prescrição deve ser a refração cicloplégica completa, sem redução, pois o objetivo é relaxar ao máximo a acomodação e, assim, eliminar o componente acomodativo do desvio. A conduta correta é prescrever exatamente o valor encontrado na refração sob cicloplegia: OD: +5,50 DE e OE: +4,50 DE.

O estrabismo convergente acomodativo é um desvio ocular para dentro que ocorre em crianças, tipicamente entre 2 e 3 anos de idade, como resposta ao esforço acomodativo. Em crianças hipermetropes, a acomodação necessária para focar objetos próximos (e até distantes, em graus mais altos) é acompanhada por convergência excessiva, o que leva ao desvio. A hipermetropia não corrigida força a criança a acomodar constantemente, e essa acomodação excessiva gera convergência, resultando no estrabismo.

O tratamento de primeira linha é a correção óptica total da hipermetropia, ou seja, prescrever exatamente o valor da refração cicloplégica. Ao usar os óculos com a correção completa, a criança não precisa acomodar para enxergar nítido, e a convergência acomodativa cessa, realinhando os olhos. Reduzir a prescrição (como nas alternativas A, D e E) deixaria parte da hipermetropia sem correção, mantendo o estímulo acomodativo e, portanto, o desvio. Aumentar a prescrição (alternativa C) seria um erro, pois induziria acomodação negativa e poderia causar desconforto e visão embaçada.

A refração sob cicloplegia é essencial nesses casos, pois elimina a acomodação ativa da criança, revelando o verdadeiro erro refrativo. Sem a cicloplegia, a criança acomodaria durante o exame, mascarando parte da hipermetropia. O valor obtido com cicloplegia é o que deve ser prescrito integralmente.

A pegadinha desta questão está em pensar que se deve "aliviar" a prescrição para a criança se adaptar, ou que se deve prescrever um valor intermediário. Na verdade, para o estrabismo acomodativo, a regra é clara: prescrição total da refração cicloplégica. É exatamente esse princípio que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Reduz a prescrição em 2,00 DE em cada olho (OD: +3,50 DE / OE: +2,50 DE). Isso deixaria a criança com hipermetropia residual, mantendo o esforço acomodativo e, consequentemente, o estrabismo convergente. A redução da prescrição não é indicada no estrabismo acomodativo, pois o objetivo é eliminar a acomodação, não reduzi-la parcialmente.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Prescreve exatamente a refração cicloplégica encontrada (OD: +5,50 DE / OE: +4,50 DE). Essa é a conduta correta para o estrabismo convergente acomodativo: a correção óptica total da hipermetropia, que elimina o estímulo acomodativo e realinha os olhos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Aumenta a prescrição em +1,00 DE em cada olho (OD: +6,50 DE / OE: +5,50 DE). Isso induziria acomodação negativa (a criança teria que relaxar a acomodação para enxergar), o que é desconfortável e pode causar astenopia, visão embaçada e até mesmo exotropia. Não há indicação de aumentar a prescrição além do valor cicloplégico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Reduz drasticamente a prescrição em 3,00 DE em cada olho (OD: +2,50 DE / OE: +1,50 DE). Essa redução significativa deixaria a criança com grande parte da hipermetropia sem correção, perpetuando o esforço acomodativo e o estrabismo. É uma conduta inadequada para o caso.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Reduz a prescrição em 1,00 DE em cada olho (OD: +4,50 DE / OE: +3,50 DE). Embora seja uma redução menor que as alternativas A e D, ainda assim deixa a criança com hipermetropia residual, mantendo o estímulo acomodativo e o desvio. A prescrição deve ser total, sem redução.

Gabarito: letra B