Questão de Medicina — Oftalmologia — INSTITUTO AOCP 2023

Drusas na Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI)

Gabarito: letra A. As drusas são depósitos extracelulares localizados entre a membrana de Bruch e o epitélio pigmentar da retina (EPR), apresentando-se como lesões branco-amareladas discretamente elevadas — exatamente o que descreve a alternativa A. As demais alternativas contêm erros conceituais sobre a apresentação angiográfica e o risco de progressão das drusas.

As drusas representam o acúmulo de material lipídico e proteico entre a membrana de Bruch e o EPR, sendo o achado mais precoce e característico da DMRI. Elas são classificadas em duras (pequenas, < 63 µm, bem delimitadas) e moles (maiores, ≥ 125 µm, com bordas mal definidas), e essa distinção tem implicações prognósticas importantes: as drusas moles estão mais associadas à progressão para formas avançadas da doença, enquanto as duras são consideradas de menor risco.

Na angiografia fluoresceínica, o comportamento das drusas reflete a integridade do EPR. As drusas duras, por serem pequenas e bem delimitadas, permitem a visualização da fluorescência coroidea através do EPR atrófico, manifestando-se como hiperfluorescência por defeito em janela. Já as drusas moles, por serem maiores e mais confluentes, podem apresentar hipofluorescência inicial por bloqueio, com captação tardia do contraste. É importante destacar que a hiperfluorescência por defeito em janela é característica das drusas duras, não das moles.

O risco de evolução para DMRI avançada é maior nas drusas moles, especialmente quando são numerosas, confluentes ou associadas a alterações pigmentares do EPR. As drusas duras, embora também possam estar presentes na DMRI, não carregam o mesmo risco prognóstico. Além disso, as drusas não se localizam exclusivamente na mácula — podem ocorrer em outras regiões da retina, embora sejam mais frequentes na região macular.

A compreensão dessas características é essencial para o diagnóstico e a estratificação de risco na DMRI, permitindo identificar pacientes que se beneficiariam de acompanhamento mais próximo e intervenções precoces. A classificação AREDS, amplamente utilizada, baseia-se justamente no tamanho e na extensão das drusas para categorizar a doença em estágios.

Guarde a distinção entre drusas duras e moles: é exatamente nela que as alternativas se dividem — a localização anatômica, o padrão angiográfico e o risco de progressão são os critérios decisivos.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve corretamente a localização e a aparência das drusas: depósitos branco-amarelados, discretamente elevados, localizados entre a membrana de Bruch e o EPR. Essa é a definição clássica de drusa, confirmada pela histopatologia e pela observação clínica na biomicroscopia do fundo de olho.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa inverte o padrão angiográfico: as drusas moles não aparecem hiperfluorescentes por defeito em janela. Esse padrão é característico das drusas duras, que são pequenas e permitem a visualização da fluorescência coroidea através do EPR. As drusas moles, por serem maiores e confluentes, tendem a apresentar hipofluorescência inicial por bloqueio, com possível captação tardia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa descreve erroneamente o comportamento das drusas duras na angiografia. As drusas duras são hiperfluorescentes por defeito em janela desde o início do exame, sem o padrão de bloqueio inicial seguido de captação tardia descrito. Esse padrão de hipofluorescência inicial com hiperfluorescência tardia é mais compatível com drusas moles ou com outras lesões que causam bloqueio, como hemorragias ou exsudatos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa inverte o risco prognóstico: são as drusas moles que estão mais associadas à evolução para formas graves de DMRI, não as duras. As drusas moles, especialmente quando numerosas e confluentes, indicam maior risco de neovascularização coroidea e atrofia geográfica. As drusas duras são consideradas de menor risco.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que as drusas duras se localizam exclusivamente na mácula, o que é falso. Embora sejam mais frequentes na região macular, as drusas podem ocorrer em outras áreas da retina, como a periferia. A localização exclusivamente macular não é uma característica das drusas duras.

Gabarito: letra A