Questão de Medicina — Urologia — INSTITUTO AOCP 2023

Hidronefrose neonatal e válvula de uretra posterior: conduta inicial

Gabarito: letra E. O quadro descrito — hidronefrose bilateral, espessamento vesical, dilatação de uretra posterior, ausência de micção nas primeiras 12 horas e globo vesical — é clássico de válvula de uretra posterior (VUP), a causa mais comum de obstrução urinária baixa no recém-nascido do sexo masculino. A conduta inicial imediata é o cateter vesical de demora, que desobstrui a via urinária e alivia a retenção, estabilizando o paciente antes de qualquer procedimento definitivo. A classificação de Kikiros 5 refere-se ao aspecto do prepúcio (megaprepúcio), um achado associado, mas que não muda a prioridade terapêutica.

A válvula de uretra posterior é uma prega mucosa obstrutiva na uretra prostática, que impede o esvaziamento vesical desde a vida fetal. Isso explica todo o quadro: a obstrução crônica leva à dilatação da uretra posterior, ao espessamento da parede vesical (bexiga de luta) e à hidronefrose bilateral por refluxo ou por aumento da pressão retrógrada. No recém-nascido, a primeira micção costuma ocorrer nas primeiras 24 horas; a ausência dela, somada ao globo vesical palpável, é um sinal de alarme que exige intervenção imediata.

O princípio que rege a conduta é simples: primeiro desobstruir, depois diagnosticar e tratar a causa. A sondagem vesical de demora (sonda uretral deixada fixa, com drenagem contínua) é o método mais rápido e menos invasivo para aliviar a obstrução. Ela permite avaliar o débito urinário, coletar urina para exames e ganhar tempo para a confirmação diagnóstica (uretrocistografia miccional) e o planejamento cirúrgico (ressecção endoscópica da válvula).

Na prática, o recém-nascido com suspeita de VUP deve ser sondado imediatamente com sonda uretral de demora (geralmente 5 ou 6 Fr). Se houver dificuldade de passagem da sonda, a cistostomia (punção suprapúbica com colocação de cateter) é a alternativa cirúrgica. A punção vesical de alívio é um procedimento de emergência, mas não é a primeira escolha quando a via uretral está pérvia. A postectomia (circuncisão) não tem papel na desobstrução aguda — o prepúcio não é o ponto de obstrução.

A distinção crucial é entre cateter de alívio (sondagem intermitente, retirada após esvaziamento) e cateter de demora (sondagem mantida, com drenagem contínua). Na retenção aguda por obstrução infravesical, o cateter de demora é o correto, pois mantém a bexiga descomprimida de forma sustentada, evitando nova distensão e protegendo o trato urinário superior. O cateter de alívio seria insuficiente, pois a obstrução de base (a válvula) permaneceria, e a bexiga voltaria a distender.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A postectomia (circuncisão) é a remoção cirúrgica do prepúcio. No caso, o prepúcio tem classificação de Kikiros 5 (megaprepúcio), mas isso é um achado associado, não a causa da obstrução. A obstrução está na uretra posterior (válvula), não no prepúcio. A postectomia não alivia a retenção urinária e não é a conduta inicial.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A cistostomia (punção suprapúbica com colocação de cateter) é uma alternativa cirúrgica quando a sondagem uretral não é possível ou está contraindicada (ex.: trauma uretral, estenose). No recém-nascido com VUP, a via uretral geralmente é pérvia, e a sondagem de demora é preferível por ser menos invasiva. A cistostomia é reservada para falha da sondagem ou como parte do tratamento definitivo em casos selecionados.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A punção vesical de alívio é um procedimento de emergência para descomprimir a bexiga quando há impossibilidade de sondagem uretral imediata. É uma medida temporária, de curta duração, que não resolve a obstrução de base. No caso, a sondagem uretral é possível e preferível, pois permite drenagem contínua e coleta de urina para exames.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O cateter vesical de alívio (sondagem intermitente) esvazia a bexiga uma única vez e é retirado em seguida. Na obstrução infravesical por VUP, a bexiga voltaria a distender imediatamente, mantendo o quadro de retenção e o risco de lesão renal. A drenagem precisa ser contínua, o que só o cateter de demora proporciona.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O cateter vesical de demora é a conduta inicial correta. Ele desobstrui a via urinária de forma contínua, aliviando a retenção, protegendo o trato urinário superior e permitindo a avaliação do débito urinário. É o primeiro passo no manejo da VUP, antes da confirmação diagnóstica e do tratamento cirúrgico definitivo.

Gabarito: letra E — cateter vesical de demora, pois desobstrui a via urinária de forma contínua, aliviando a retenção e protegendo o trato urinário superior na válvula de uretra posterior.