Questão de Medicina — Urologia — INSTITUTO AOCP 2023

Derivações urinárias continentes e incontinentes em pacientes com bexiga neurogênica

Gabarito: letra D. Em paciente tetraplégico com bexiga neurogênica, ITU de repetição e laceração uretral por sonda de demora, sem possibilidade de cateterismo intermitente limpo, a melhor opção é a ileovesicostomia cutânea (derivação urinária incontinente), pois permite o esvaziamento vesical contínuo sem necessidade de cateterismo, evitando as complicações da sonda de demora e as infecções recorrentes. As demais alternativas (Malone, Mitrofanoff, Monti) são derivações continentes que exigem cateterismo intermitente para esvaziamento, o que não é viável neste caso.

A bexiga neurogênica é uma disfunção vesical decorrente de lesão neurológica, como o traumatismo raquimedular (TRM), que compromete o armazenamento e o esvaziamento da urina. No paciente tetraplégico, a perda da função manual impede a realização do cateterismo intermitente limpo, que seria o método de escolha para o esvaziamento vesical. A sonda vesical de demora (SVD), embora seja uma alternativa, está associada a complicações como infecções urinárias de repetição, formação de biofilme bacteriano, e lesões uretrais, como a laceração descrita no caso. A retirada da SVD e a escolha de uma derivação urinária adequada são fundamentais para o manejo desses pacientes.

As derivações urinárias podem ser classificadas em continentes e incontinentes. As derivações continentes (como o conduto de Mitrofanoff, o conduto de Monti e a derivação de Malone) utilizam um mecanismo valvular ou apendicular para manter a continência, mas exigem cateterismo intermitente para esvaziamento. Já as derivações incontinentes (como a ileovesicostomia cutânea e a uretrostomia perineal) criam uma abertura na pele por onde a urina drena continuamente, sem necessidade de cateterismo. A escolha entre elas depende da capacidade do paciente e de seus cuidadores de realizar o manejo.

No caso apresentado, a impossibilidade de cateterismo intermitente limpo é o fator decisivo. A ileovesicostomia cutânea, também conhecida como "vesicostomia continente" ou "derivação urinária incontinente", consiste na confecção de um estoma na pele a partir da bexiga, utilizando um segmento de íleo como conduto. Essa técnica permite o esvaziamento vesical contínuo, sem necessidade de cateterismo, e é uma opção eficaz para pacientes com bexiga neurogênica que não podem realizar o cateterismo intermitente. A uretrostomia perineal, por sua vez, é uma opção menos comum e geralmente reservada para casos específicos, como estenoses uretrais extensas, e pode não ser a melhor escolha em um paciente tetraplégico.

A derivação de Malone (apendicostomia) e os condutos de Mitrofanoff e Monti são derivações continentes que, embora sejam opções válidas em outros contextos, não se aplicam a este paciente, pois exigem cateterismo intermitente para o esvaziamento. A banca explora exatamente essa distinção: a incapacidade de realizar o cateterismo intermitente torna a derivação incontinente a melhor opção.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A derivação de Malone (apendicostomia) é uma derivação continente que utiliza o apêndice cecal como canal para cateterização. Ela exige cateterismo intermitente para esvaziamento, o que não é viável para este paciente tetraplégico sem cuidador. Além disso, é mais utilizada para o manejo da incontinência fecal, não sendo a primeira escolha para o esvaziamento vesical.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O conduto de Mitrofanoff é uma derivação continente que utiliza o apêndice ou um segmento de intestino para criar um canal entre a bexiga e a pele, permitindo o cateterismo intermitente. Embora seja uma opção válida para pacientes com bexiga neurogênica, ela depende do cateterismo intermitente para esvaziamento, o que não é possível neste caso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O conduto de Monti é uma variação do Mitrofanoff, utilizando um segmento de intestino delgado (íleo) para criar um canal continente. Assim como o Mitrofanoff, exige cateterismo intermitente para esvaziamento, sendo inviável para este paciente.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ileovesicostomia cutânea é uma derivação urinária incontinente que cria um estoma na pele a partir da bexiga, utilizando um segmento de íleo. Ela permite o esvaziamento vesical contínuo, sem necessidade de cateterismo, sendo a melhor opção para pacientes com bexiga neurogênica que não podem realizar cateterismo intermitente limpo. No caso, a impossibilidade de cateterismo e a presença de ITU de repetição e laceração uretral por SVD tornam essa a alternativa mais adequada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A uretrostomia perineal é uma derivação incontinente que cria uma abertura na uretra perineal, permitindo a drenagem contínua da urina. Embora seja uma opção incontinente, é menos utilizada e geralmente reservada para casos de estenose uretral extensa ou lesões uretrais graves. Em um paciente tetraplégico, a ileovesicostomia cutânea é preferível por ser um procedimento mais padronizado e com melhores resultados a longo prazo.

Gabarito: letra D