Questão de Medicina — Urologia — INSTITUTO AOCP 2023

Trauma vesical: conduta na ruptura extraperitoneal

Gabarito: letra C. Em paciente hemodinamicamente estável, com ruptura extraperitoneal da bexiga sem comprometimento do trígono ou da uretra, a conduta de escolha é o tratamento conservador com sondagem vesical de demora, que permite o esvaziamento contínuo da bexiga e a cicatrização espontânea da lesão — conduta alinhada às diretrizes de urotrauma (AUA) e à prática do ATLS.

O trauma vesical é uma lesão do trato urinário que pode ocorrer por mecanismo contuso ou penetrante, sendo classificado em intraperitoneal e extraperitoneal. A distinção é crucial porque define a conduta: enquanto a ruptura intraperitoneal (geralmente na cúpula, quando a bexiga está cheia) quase sempre exige correção cirúrgica, a ruptura extraperitoneal (mais comum, associada a fraturas pélvicas) costuma ser manejada de forma conservadora. O raciocínio por trás dessa diferença é anatômico e funcional: na lesão extraperitoneal, o extravasamento de urina fica contido no espaço pré-vesical e perivesical, sem contato com a cavidade peritoneal, o que permite que a sonda vesical descomprima a bexiga e a lesão cicatrize por segunda intenção. Já na lesão intraperitoneal, a urina extravasa para dentro da cavidade abdominal, causando peritonite química e risco de sepse, o que torna a rafia cirúrgica imperativa.

No caso apresentado, todos os critérios favorecem o tratamento não operatório: paciente estável, sem fratura pélvica, sem comprometimento do trígono vesical (área crítica próxima aos óstios ureterais e ao colo vesical) e sem lesão uretral associada. A sondagem vesical de demora, nesse contexto, não é apenas uma medida de suporte — é o tratamento definitivo, pois mantém a bexiga vazia e em repouso, permitindo que a laceração mural cicatrize espontaneamente. Estudos e diretrizes de urotrauma mostram que a grande maioria das rupturas extraperitoneais tratadas conservadoramente cicatriza em 2 a 3 semanas, com baixas taxas de complicação.

A alternativa E (observação e antibioticoterapia) pode parecer atraente, mas é incompleta: a observação isolada, sem a sondagem vesical, não garante o esvaziamento contínuo da bexiga, o que prolonga o extravasamento e retarda a cicatrização. A antibioticoterapia profilática, embora frequentemente utilizada em pacientes sondados, não substitui a descompressão vesical — ela é adjuvante, não o tratamento principal. A alternativa D (apenas observação clínica, sem antibiótico) é ainda mais insuficiente, pois ignora tanto a necessidade de drenagem quanto o risco infeccioso associado à sonda e ao hematoma pélvico.

A pegadinha central desta questão está em distinguir o que é tratamento definitivo do que é medida adjuvante. A sonda vesical de demora é o pilar do tratamento conservador; a antibioticoterapia é um complemento. E a cirurgia (alternativas A e B) fica reservada para os casos de ruptura intraperitoneal, lesão de trígono/colo vesical, lesões associadas que exijam laparotomia ou falha do tratamento conservador. Guarde essa hierarquia: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O tratamento cirúrgico laparoscópico para rafia da lesão é desnecessário neste caso. A ruptura extraperitoneal, em paciente estável e sem comprometimento do trígono, tem indicação formal de tratamento conservador. A cirurgia (seja laparoscópica ou aberta) é reservada para rupturas intraperitoneais, lesões que envolvam o trígono ou o colo vesical, ou quando há falha do tratamento conservador. A banca explora aqui a confusão entre os dois tipos de ruptura: o candidato que não domina a classificação pode achar que toda lesão vesical exige rafia, o que é incorreto.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A laparotomia "por se tratar de trauma" é uma generalização perigosa e contraria o princípio do tratamento não operatório em trauma contuso de pacientes estáveis. A indicação de laparotomia no trauma vesical extraperitoneal isolado não existe — a cirurgia só entra quando há lesões intra-abdominais associadas que a justifiquem, instabilidade hemodinâmica ou ruptura intraperitoneal. A simples presença de trauma não é indicação cirúrgica; o que define é o tipo de lesão e a estabilidade do paciente.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A sondagem vesical de demora é a conduta de escolha para a ruptura extraperitoneal da bexiga em paciente estável. Ela promove a descompressão contínua da bexiga, permitindo que a lesão cicatrize espontaneamente. Este é o tratamento conservador padrão, respaldado pelas diretrizes de urotrauma (AUA) e pela prática do ATLS. A sonda deve ser mantida por cerca de 2 a 3 semanas, com controle radiológico (cistografia) antes da retirada para confirmar a cicatrização.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Apenas observação clínica, sem antibioticoterapia, é insuficiente por dois motivos: (1) sem a sonda vesical, a bexiga não é descomprimida, o que mantém o extravasamento e retarda a cicatrização; (2) a antibioticoterapia profilática é recomendada em pacientes com sonda vesical de demora e hematoma pélvico, para reduzir o risco de infecção. A observação isolada não é o tratamento da ruptura vesical — é apenas parte do acompanhamento.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A observação e antibioticoterapia, sem a sondagem vesical, é uma conduta incompleta. A antibioticoterapia é adjuvante, mas o pilar do tratamento conservador é a descompressão vesical contínua. Sem a sonda, a bexiga permanece repleta, o extravasamento persiste e a cicatrização é comprometida. A alternativa mistura uma medida de suporte (antibiótico) com o tratamento principal (sondagem), mas omite justamente o elemento decisivo.

Gabarito: letra C