Questão de Medicina — Urologia — INSTITUTO AOCP 2023

Carcinoma urotelial de baixo grau em ureter distal: conduta

Gabarito: letra A. Para um carcinoma urotelial de baixo grau, não invasivo, localizado no ureter distal, a conduta de escolha é a ablação transureteroscópica a laser, pois permite o tratamento endoscópico com preservação renal, especialmente relevante em um paciente idoso, cardiopata e com creatinina elevada (2,0 mg/dl). As demais opções são inadequadas: radioterapia com quimioterapia é para doença invasiva ou metastática; nefroureterectomia é para tumor de alto grau ou invasivo; BCG intravesical trata tumor de bexiga, não de ureter; e ureterectomia parcial com reimplante é uma opção cirúrgica mais invasiva, reservada para casos específicos.

O carcinoma urotelial é o tipo mais comum de câncer do trato urinário superior (pelve renal e ureter) e da bexiga. A apresentação clássica é a hematúria indolor, como no caso do paciente. O diagnóstico é feito por exames de imagem, como a tomografia, que pode evidenciar uma falha de enchimento (defeito de preenchimento) no ureter, e confirmado por biópsia obtida durante a ureteroscopia.

A classificação do tumor é fundamental para definir a conduta. Tumores de baixo grau e não invasivos (estágio Ta ou T1) têm baixo risco de progressão para doença invasiva ou metastática, embora possam recidivar localmente. Por isso, o tratamento visa à ressecção completa da lesão com preservação do órgão. No ureter, a ureteroscopia com ablação a laser (geralmente com laser de Hólmio) é a técnica minimamente invasiva de escolha para tumores de baixo grau e pequenos, permitindo a destruição do tumor com margens adequadas e baixa morbidade.

A escolha da conduta também deve considerar o status renal do paciente. A creatinina de 2,0 mg/dl indica doença renal crônica (provavelmente estágio 3), o que torna a preservação do parênquima renal ainda mais importante. Uma nefroureterectomia (remoção do rim e ureter ipsilateral) comprometeria ainda mais a função renal, podendo levar à necessidade de diálise. A ablação endoscópica, ao contrário, preserva o rim e o ureter, sendo a opção mais segura e eficaz nesse cenário.

A banca explora a confusão entre o tratamento do câncer de bexiga e o do trato urinário superior. Enquanto o BCG intravesical é o tratamento padrão para carcinoma urotelial de bexiga não invasivo de alto grau, ele não é utilizado para tumores de ureter, pois a instilação não atinge adequadamente o trato urinário superior. Da mesma forma, a nefroureterectomia é reservada para tumores de alto grau ou invasivos do trato superior, não para lesões de baixo grau.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ablação transureteroscópica a laser é o tratamento de escolha para carcinoma urotelial de baixo grau e não invasivo do ureter distal. A ureteroscopia permite visualizar a lesão, e o laser (geralmente de Hólmio) promove a destruição do tumor com precisão, preservando o rim e o ureter. Essa abordagem é minimamente invasiva, com baixa morbidade e rápida recuperação, sendo ideal para um paciente idoso, cardiopata e com função renal comprometida (creatinina 2,0 mg/dl), onde a preservação do parênquima renal é fundamental.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A radioterapia associada à quimioterapia baseada em cisplatina é o tratamento padrão para carcinoma urotelial invasivo (estágio T2 ou superior) ou metastático, não para doença de baixo grau e não invasiva. Além disso, a cisplatina é nefrotóxica e o paciente já apresenta creatinina elevada (2,0 mg/dl), o que contraindica seu uso. A quimioterapia neoadjuvante ou adjuvante com cisplatina não é indicada para tumores de baixo grau confinados ao ureter.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A nefroureterectomia (remoção do rim, ureter e cuff vesical) é o tratamento padrão para carcinoma urotelial de alto grau ou invasivo do trato urinário superior. No caso, o tumor é de baixo grau e não invasivo, e o paciente tem doença renal crônica (creatinina 2,0 mg/dl). A remoção do rim comprometeria ainda mais a função renal, podendo levar à insuficiência renal terminal e necessidade de diálise. A preservação renal é prioridade, tornando a nefroureterectomia uma opção inadequada e excessivamente agressiva para este cenário.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A instilação de BCG intravesical é o tratamento padrão para carcinoma urotelial de bexiga não invasivo de alto grau (incluindo CIS). No entanto, o tumor do paciente está localizado no ureter distal, não na bexiga. O BCG intravesical não atinge o trato urinário superior de forma eficaz, portanto não é uma opção de tratamento para tumores ureterais. Além disso, a instilação por cateter duplo J não é uma via de administração reconhecida para o BCG, que é instilado diretamente na bexiga.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A ureterectomia parcial e reimplante ureteral é uma opção cirúrgica para tumores de ureter distal, mas é mais invasiva que a abordagem endoscópica. É geralmente reservada para tumores de alto grau, lesões maiores, ou quando a ureteroscopia não é tecnicamente viável. Para um tumor de baixo grau e pequeno (6 mm), a ablação a laser é preferível por ser menos invasiva, com menor morbidade e recuperação mais rápida, especialmente em um paciente idoso e cardiopata. A cirurgia aberta ou laparoscópica só seria considerada se a abordagem endoscópica falhasse ou não fosse possível.

Gabarito: letra A