Doença de Peyronie: tratamento cirúrgico e terapia intralesional
Gabarito: letra C. O paciente apresenta doença de Peyronie (DP) em fase estável (curvatura estável há 10 meses, indolor), com curvatura dorsal de 50 graus e comprimento peniano de 13 cm. Para esse perfil, as técnicas de plicatura da túnica albugínea são procedimentos simples, com bons resultados e poucas complicações, sendo a perda de comprimento peniano a principal desvantagem a ser considerada. A alternativa C está correta ao descrever exatamente essa relação risco-benefício.
A doença de Peyronie é uma condição adquirida caracterizada pela formação de placa fibrótica na túnica albugínea do pênis, resultando em curvatura peniana, dor e, por vezes, disfunção erétil (DE). A doença é dividida em duas fases: fase ativa (aguda), marcada por dor, progressão da curvatura e deformidades como o aspecto de "ampulheta"; e fase estável (crônica), definida pela estabilidade da curvatura por pelo menos 3 meses, com resolução da dor. No caso apresentado, o paciente tem curvatura estável há 10 meses e nega dor — portanto, está claramente na fase estável, sendo elegível para tratamento cirúrgico, se indicado.
O tratamento da DP pode ser clínico (terapia intralesional com colagenase Clostridium histolyticum — CCH — ou interferon) ou cirúrgico. A terapia intralesional é mais eficaz em curvaturas menores (tipicamente < 30-60 graus) e em pacientes com boa função erétil. A cirurgia é reservada para casos de curvatura estável, deformidade que impede relação sexual, ou falha/recusa da terapia clínica. As três opções cirúrgicas primárias são: plicatura da túnica, incisão/excisão da placa com enxerto e prótese peniana (esta última para pacientes com DE significativa associada).
A escolha entre plicatura e enxerto depende principalmente do grau de curvatura, do comprimento peniano e da presença de deformidades complexas (ampulheta, endentação). A plicatura é o procedimento mais comum, indicado para curvaturas moderadas (< 60 graus) e pênis com comprimento adequado, pois encurta o lado convexo, corrigindo a curvatura à custa de perda de comprimento. Já a incisão/excisão com enxerto é preferida para curvaturas maiores (> 60 graus), pênis curtos ou deformidades complexas, pois preserva o comprimento, porém com maior risco de DE pós-operatória (até 30%).
A alternativa A sugere excisão da placa com interposição de pericárdio bovino como técnica ideal. Embora o enxerto com pericárdio bovino seja uma opção válida, não é a "técnica ideal" para este paciente, pois sua curvatura de 50 graus e comprimento de 13 cm são adequados para plicatura, que é menos invasiva e tem menor morbidade. A alternativa B afirma que a curvatura de 50 graus contraindica terapia intralesional — incorreto, pois a CCH pode ser usada em curvaturas de até 60 graus, embora a eficácia seja menor em curvaturas maiores. A alternativa D propõe prótese peniana semirrígida, mas esta é indicada apenas para pacientes com DE significativa que não responde a farmacoterapia — o enunciado não menciona DE. A alternativa E sugere postergar a cirurgia por mais 6 meses por suposta fase aguda — incorreto, pois o paciente já está em fase estável há 10 meses, e a cirurgia pode ser realizada.
A pegadinha central desta questão é a fase da doença. O candidato pode confundir a estabilidade de 10 meses com fase ativa, postergando a cirurgia (alternativa E), ou pode não reconhecer que a plicatura é a técnica de escolha para curvaturas moderadas, optando por enxerto (alternativa A) ou prótese (alternativa D). A banca explora exatamente essa distinção entre fase ativa e estável, e entre as indicações de cada técnica cirúrgica.
Técnica Cirúrgica | Indicação Principal | Vantagem | Principal Desvantagem |
|---|
Plicatura da túnica | Curvatura moderada (< 60°) e pênis com comprimento adequado | Simples, bons resultados, baixo risco de DE | Perda de comprimento peniano |
Incisão/excisão com enxerto | Curvatura > 60°, pênis curto ou deformidades complexas | Preserva o comprimento | Maior risco de DE pós-operatória (até 30%) |
Prótese peniana | DP com DE significativa refratária a farmacoterapia | Corrige curvatura e DE | Procedimento invasivo, reservado a casos selecionados |
Alternativa A — ❌ Incorreta
A excisão da placa com interposição de enxerto (pericárdio bovino) é uma técnica indicada para curvaturas maiores (> 60 graus), pênis curtos ou deformidades complexas (ampulheta, endentação). Para este paciente, com curvatura de 50 graus e comprimento de 13 cm, a plicatura é a técnica mais adequada, pois é menos invasiva, tem menor risco de DE pós-operatória e preserva a função erétil. A excisão com enxerto, embora preserve o comprimento, apresenta até 30% de risco de DE pós-operatória, sendo reservada para casos selecionados.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A curvatura de 50 graus não contraindica a terapia intralesional. A colagenase Clostridium histolyticum (CCH) é aprovada para curvaturas de até 60 graus, embora a eficácia seja maior em curvaturas menores (< 30 graus). A contraindicação à terapia intralesional seria para curvaturas > 60 graus, deformidades complexas ou placa calcificada. Portanto, a afirmação de que "pela curvatura de 50 graus, não se deve indicar a terapia intralesional" é incorreta.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A plicatura da túnica albugínea é o procedimento mais comumente realizado para DP, indicado para curvaturas moderadas (< 60 graus) e pênis com comprimento adequado. É uma técnica simples, com bons resultados (taxas de endireitamento > 80%) e poucas complicações. A principal desvantagem é a perda de comprimento peniano, que ocorre porque a técnica encurta o lado convexo do pênis. Para este paciente, com curvatura de 50 graus e comprimento de 13 cm, a plicatura é a opção ideal, pois a perda de comprimento seria aceitável e o risco de DE pós-operatória é baixo.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A prótese peniana é indicada para pacientes com DP e DE significativa que não responde à farmacoterapia. O enunciado não menciona disfunção erétil, apenas curvatura peniana. Portanto, a colocação de prótese peniana semirrígida não é a indicação precisa para este paciente. A prótese seria considerada apenas se houvesse DE associada, e mesmo assim, seria uma prótese inflável (não semirrígida) na maioria dos casos, com manobras de endireitamento adjuntas.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O paciente está em fase estável da doença, definida pela estabilidade da curvatura por pelo menos 3 meses e ausência de dor. Como a curvatura está estável há 10 meses e o paciente nega dor, a fase ativa já foi superada. A cirurgia pode ser realizada a qualquer momento após a estabilização, não havendo necessidade de postergar por mais 6 meses. A alternativa E confunde a fase ativa (que exige aguardar estabilização) com a fase estável (que permite cirurgia).
Gabarito: letra C