Questão de Medicina — Urologia — INSTITUTO AOCP 2023

Hematúria: diagnóstico e investigação

Gabarito: letra B. A coleta da urina no primeiro jato matinal, após atividade física ou sexual, pode apresentar falso positivo para hematúria, pois essas situações podem causar hematúria transitória, como mencionado no material de apoio: "Exercício físico vigoroso pode causar hematúria micro ou macroscópica transitoriamente." As demais alternativas contêm erros conceituais sobre a investigação da hematúria.

A hematúria é definida pela presença de sangue na urina, podendo ser macroscópica (visível a olho nu) ou microscópica (detectada apenas ao exame de urina, geralmente definida como 3 ou mais hemácias por campo de grande aumento). É um sinal de alerta importante, pois pode ser a primeira manifestação de tumores malignos do trato urogenital. A investigação adequada é fundamental para não perder diagnósticos graves, mas também para evitar procedimentos desnecessários em casos benignos.

A avaliação da hematúria deve considerar a presença de sintomas associados, a existência e forma de coágulos, e o momento em que ocorre durante a micção (inicial, terminal ou total). Hematúria macroscópica com coágulos é sempre de origem urológica. Infecção urinária e exercício físico vigoroso são causas de hematúria transitória. Pacientes com hematúria macroscópica ou microscópica com fatores de risco (idade > 35 anos, tabagismo, exposição ocupacional) devem ser investigados com cistoscopia e imagem do trato urinário superior, preferencialmente tomografia computadorizada (TC) sem e com contraste.

A maioria dos pacientes com hematúria microscópica tem etiologia benigna, mas até 5% podem estar associados a neoplasias malignas do trato urinário. Por isso, a investigação não deve ser negligenciada. Quando a investigação completa é negativa, o paciente não pode simplesmente receber alta, pois a hematúria pode ser intermitente e o risco de malignidade, embora menor, ainda existe. O seguimento clínico é recomendado.

Os marcadores urinários como NMP-22 e UroVysion não são indicados para complementar a investigação de hematúria macroscópica, pois não têm acurácia suficiente para substituir a cistoscopia e os exames de imagem. A ressonância magnética, embora traga informações anatômicas, não é o exame de escolha para identificação de lesões vesicais; a cistoscopia é o padrão-ouro para essa finalidade.

A pegadinha central desta questão está na alternativa B: a banca explora o conhecimento de que a coleta da urina deve ser feita de forma adequada para evitar falsos positivos. O primeiro jato matinal é geralmente recomendado para evitar contaminação, mas após atividade física ou sexual, pode haver hematúria transitória, gerando um resultado falso positivo. É importante lembrar que a confirmação da hematúria deve ser feita com a repetição do exame em condições adequadas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a grande maioria dos pacientes com hematúria microscópica (cerca de 70%) não tem causa identificável. O material de apoio indica que "a maioria dos pacientes com hematúria microscópica seja de etiologia benigna", mas não quantifica em 70% e, mais importante, até 5% podem estar associados a neoplasias malignas. A afirmação de que 70% não tem causa identificável é um número inventado e não corresponde à literatura. O correto é que a maioria tem etiologia benigna, mas uma parcela significativa pode ter causa identificável, incluindo neoplasias.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A coleta da urina no primeiro jato matinal, após atividade física ou sexual, pode apresentar falso positivo. Isso ocorre porque o exercício físico vigoroso e a atividade sexual podem causar hematúria transitória, como mencionado no material de apoio: "Exercício físico vigoroso pode causar hematúria micro ou macroscópica transitoriamente." Portanto, a coleta nessas condições pode levar a um resultado falso positivo, não refletindo uma hematúria real e persistente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que após completar investigação para hematúria com resultado negativo, o paciente pode receber alta. Isso é incorreto, pois a hematúria pode ser intermitente e o risco de malignidade, embora menor, ainda existe. O paciente deve ser orientado a retornar em caso de novos episódios de hematúria e, em alguns casos, pode ser indicado seguimento periódico. A alta definitiva não é recomendada sem uma avaliação criteriosa do risco individual.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que os marcadores urinários como NMP-22 e UroVysion estão indicados para complementar a investigação sobre um quadro de hematúria macroscópica. Esses marcadores não têm acurácia suficiente para substituir a cistoscopia e os exames de imagem na investigação de hematúria. Eles não são recomendados como complemento de rotina, pois podem gerar resultados falso-positivos e falso-negativos, não sendo capazes de afastar ou confirmar neoplasias de forma confiável.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que o exame de ressonância magnética traz importantes informações anatômicas e deve ser utilizado para a identificação de lesões vesicais. Embora a ressonância magnética possa fornecer informações anatômicas, não é o exame de escolha para identificação de lesões vesicais. A cistoscopia é o padrão-ouro para essa finalidade, permitindo a visualização direta da mucosa vesical e a realização de biópsias quando necessário. A ressonância magnética pode ser útil em casos selecionados, mas não substitui a cistoscopia.

Gabarito: letra B