Questão de Medicina — Urologia — INSTITUTO AOCP 2023

Litíase ureteral proximal: conduta com maior chance de resolução em um único procedimento

Gabarito: letra B. Para cálculo ureteral proximal de 13 mm com hidronefrose moderada, a ureterolitotripsia transureteroscópica com ureterorrenoscópio flexível é a conduta mais indicada, pois oferece a maior taxa de eliminação do cálculo em um único procedimento, conforme as diretrizes de manejo da nefrolitíase. A litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO) é mais efetiva para cálculos menores que 10 mm, e a ureteroscopia é preferível para cálculos maiores, especialmente os proximais.

A nefrolitíase é uma condição frequente, e a escolha do tratamento depende de fatores como tamanho, localização e composição do cálculo, além da presença de infecção ou obstrução. Para cálculos ureterais, a terapia de primeira linha inclui a litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO) e a ureteroscopia. A LECO é mais eficaz para cálculos menores que 10 mm, enquanto a ureteroscopia é a opção preferida para cálculos maiores, especialmente os localizados no ureter proximal, pois apresenta maior taxa de eliminação do cálculo em um único procedimento. A ureteroscopia flexível permite acesso a todo o trato urinário superior, incluindo o ureter proximal e o rim, sendo particularmente útil para cálculos grandes ou em locais de difícil acesso.

No caso apresentado, o cálculo de 13 mm no ureter proximal direito, associado a hidronefrose moderada, indica a necessidade de intervenção ativa. A hidronefrose sugere obstrução significativa, e o tamanho do cálculo (>10 mm) reduz a probabilidade de eliminação espontânea. A ureterolitotripsia transureteroscópica com ureterorrenoscópio flexível é a opção mais adequada, pois permite a fragmentação e remoção do cálculo em um único procedimento, com alta taxa de sucesso. A LECO, embora menos invasiva, tem menor eficácia para cálculos maiores que 10 mm, podendo exigir múltiplas sessões. As opções cirúrgicas abertas ou laparoscópicas são reservadas para casos específicos, como falha das técnicas minimamente invasivas ou anormalidades anatômicas.

A conduta expectante, como sugerido na alternativa D, não é apropriada para cálculos maiores que 10 mm, pois a chance de eliminação espontânea é baixa e há risco de complicações, como obstrução persistente, infecção e deterioração da função renal. A presença de hidronefrose moderada reforça a necessidade de tratamento ativo. A ureterostomia por laparotomia (alternativa E) é um procedimento obsoleto e não é indicado para o tratamento de cálculos ureterais. A ureterolitotomia laparoscópica (alternativa A) é uma opção, mas é mais invasiva e não é a primeira escolha quando a ureteroscopia está disponível.

A escolha entre LECO e ureteroscopia para cálculos ureterais proximais é um ponto crucial. A LECO é menos invasiva, mas sua eficácia diminui com o aumento do tamanho do cálculo. A ureteroscopia, por outro lado, oferece maior taxa de sucesso em um único procedimento, especialmente para cálculos maiores. A diretriz atual recomenda a ureteroscopia como primeira linha para cálculos ureterais proximais >10 mm, devido à maior probabilidade de resolução completa em uma única sessão. A hidronefrose moderada, embora não seja uma emergência, indica obstrução significativa que justifica intervenção.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ureterolitotomia laparoscópica por acesso retroperitoneal é uma opção cirúrgica, mas é mais invasiva e não é a primeira escolha para cálculos ureterais proximais. A ureteroscopia é preferível por ser menos invasiva e oferecer alta taxa de sucesso em um único procedimento. A laparoscopia é reservada para casos de falha da ureteroscopia ou LECO, ou em situações específicas, como cálculos muito grandes ou anormalidades anatômicas.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ureterolitotripsia transureteroscópica com ureterorrenoscópio flexível é a conduta mais indicada para cálculo ureteral proximal de 13 mm. A ureteroscopia flexível permite acesso ao ureter proximal e ao rim, possibilitando a fragmentação e remoção do cálculo em um único procedimento. Estudos mostram que a ureteroscopia tem maior taxa de eliminação do cálculo em um único procedimento em comparação com a LECO, especialmente para cálculos maiores que 10 mm. A hidronefrose moderada não contraindica o procedimento e reforça a necessidade de intervenção.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO) é mais efetiva para cálculos menores que 10 mm. Para cálculos de 13 mm, a taxa de sucesso da LECO é menor, e pode ser necessário mais de um procedimento para a eliminação completa. A ureteroscopia é preferível para cálculos maiores, pois oferece maior chance de resolução em um único procedimento. A LECO pode ser considerada para cálculos <10 mm, mas não é a melhor opção neste caso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A conduta expectante não é apropriada para cálculos ureterais >10 mm, pois a probabilidade de eliminação espontânea é baixa. A presença de hidronefrose moderada indica obstrução significativa, que pode levar a complicações como infecção, deterioração da função renal e cólica renal recorrente. O encaminhamento para tratamento ativo é indicado para cálculos ureterais >1 cm desde o diagnóstico, devido à baixa probabilidade de eliminação espontânea.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A ureterostomia via abdominal por laparotomia é um procedimento obsoleto e não é indicado para o tratamento de cálculos ureterais. A abordagem moderna para cálculos ureterais envolve técnicas minimamente invasivas, como ureteroscopia ou LECO. A ureterostomia é um procedimento de derivação urinária, não um tratamento para litíase, e não oferece resolução do cálculo em um único procedimento.

Gabarito: letra B