Questão de Medicina — Urologia — INSTITUTO AOCP 2023

Câncer de próstata metastático: terapia de privação androgênica

Gabarito: letra C. O paciente apresenta câncer de próstata metastático hormônio-sensível (PSA 80 ng/mL e metástases ósseas), e a melhor opção inicial é o bloqueio hormonal central com agonista ou antagonista do LHRH, conforme a recomendação de consenso para doença metastática. As demais opções são utilizadas em contextos específicos, como doença resistente à castração (CPRC) ou como terapia combinada, não como tratamento inicial isolado.

O câncer de próstata é a neoplasia maligna mais comum em homens no Brasil (exceto pele não melanoma) e o segundo em mortalidade. Quando metastático, o tratamento inicial padrão é a terapia de privação androgênica (ADT), também chamada de bloqueio hormonal. O objetivo é reduzir os níveis de testosterona, que estimula o crescimento das células tumorais prostáticas. A castração pode ser cirúrgica (orquiectomia bilateral) ou química, com medicamentos que atuam no eixo hipotálamo-hipófise-gônada.

O bloqueio hormonal central é feito com agonistas do LHRH (leuprorrelina, gosserrelina) ou antagonistas do LHRH (degarrelix). Os agonistas inicialmente causam um pico de liberação de LH e testosterona (fenômeno do flare), antes de suprimir a produção; os antagonistas suprimem rapidamente, sem o flare. Ambos são eficazes e representam a base do tratamento do câncer de próstata metastático sensível à castração.

A escolha entre as alternativas exige distinguir o cenário clínico: o paciente tem doença metastática hormônio-sensível (nunca foi submetido a castração), portanto a ADT isolada é a conduta inicial. As opções como quimioterapia (docetaxel), abiraterona, enzalutamida e apalutamida são adicionadas à ADT em casos de doença metastática de alto volume ou no CPRC, mas não substituem o bloqueio hormonal como primeira linha. O Radium-223 é reservado para CPRC com metástases ósseas sintomáticas, sem metástases viscerais.

A distinção crucial é entre bloqueio hormonal central (agonista/antagonista do LHRH) e bloqueio hormonal completo (que adiciona um antiandrogênico periférico, como bicalutamida, para bloquear a ação da testosterona residual). O bloqueio completo é usado principalmente para prevenir o flare durante os primeiros dias com agonistas do LHRH, mas não é a terapia inicial padrão isolada. A banca explora exatamente essa confusão: o aluno pode achar que "completo" é mais abrangente e, portanto, melhor, mas a recomendação de consenso para doença metastática é o bloqueio central isolado.

Na prática, o paciente com metástases ósseas e PSA elevado após prostatectomia radical tem doença metastática hormônio-sensível. O tratamento inicial é o bloqueio hormonal central com agonista ou antagonista do LHRH. A quimioterapia com docetaxel pode ser adicionada em casos de alto volume (metástases viscerais ou ≥4 lesões ósseas, sendo uma extra-axial), mas não é a primeira opção isolada. O Radium-223 e a apalutamida são para CPRC, que é definido por progressão com níveis castrados de testosterona — o que não é o caso, pois o paciente nunca recebeu castração.

Guarde a fronteira entre doença hormônio-sensível e resistente à castração: é exatamente nela que as alternativas se dividem. O paciente é hormônio-sensível, então a resposta é o bloqueio hormonal central.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O bloqueio hormonal completo (ADT + antiandrogênico periférico) não é a terapia inicial padrão para doença metastática hormônio-sensível. O antiandrogênico é adicionado apenas para prevenir o flare durante os primeiros dias com agonistas do LHRH, não como tratamento contínuo de primeira linha. A recomendação de consenso é o bloqueio central isolado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A quimioterapia com docetaxel é adicionada à ADT em casos de doença metastática de alto volume (metástases viscerais ou ≥4 lesões ósseas, sendo uma extra-axial), mas não é a primeira opção isolada. O paciente tem metástases apenas em arcos costais (baixo volume), portanto a quimioterapia não é indicada como tratamento inicial.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O bloqueio hormonal central com agonista ou antagonista do LHRH é a terapia inicial padrão para câncer de próstata metastático hormônio-sensível. O paciente nunca recebeu castração, então é hormônio-sensível, e a ADT isolada é a conduta recomendada. O bloqueio central suprime a produção de testosterona pelos testículos, privando o tumor do estímulo androgênico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O Radium-223 é um radiofármaco que emite partículas alfa, indicado para CPRC com metástases ósseas sintomáticas e sem metástases viscerais. O paciente é hormônio-sensível, não resistente à castração, portanto o Radium-223 não é a primeira opção.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A apalutamida é um antagonista do receptor de androgênio, usado no CPRC ou em combinação com ADT em doença metastática hormônio-sensível de alto volume. Não é a terapia inicial isolada para doença metastática hormônio-sensível; o bloqueio hormonal central é a base.

Gabarito: letra C