Questão de Medicina — Urologia — INSTITUTO AOCP 2023

Hiperplasia Prostática Benigna: fisiopatologia, evolução e diagnóstico

Gabarito: letra B. A HPB, ao longo do tempo, impõe alterações compensatórias na função miccional: inicialmente há hipertrofia do detrusor para vencer a resistência aumentada e, tardiamente, com a perda da função contrátil, instala-se a falência detrusora. Essa é a descrição fisiopatológica clássica da evolução da obstrução infravesical causada pela HPB, conforme a literatura urológica.

A hiperplasia prostática benigna (HPB) é um diagnóstico histopatológico caracterizado pelo aumento do número de células epiteliais e estromais da próstata, que se desenvolve predominantemente na zona de transição (periuretral). O crescimento tecidual nessa região leva à obstrução da saída da bexiga (OSB), que ocorre por dois mecanismos: obstrução mecânica (pelo aumento do volume tecidual) e obstrução dinâmica (pela diminuição do relaxamento do colo vesical e aumento do tônus da musculatura lisa).

A fisiopatologia hormonal é central: a testosterona produzida pelos testículos é convertida em di-hidrotestosterona (DHT) pela ação da enzima 5α-redutase na própria próstata. A DHT é o principal andrógeno intracelular e é responsável pelo desenvolvimento e manutenção do crescimento celular hiperplásico. Portanto, a via é testosterona → DHT (e não o contrário, como afirma a alternativa A).

A resposta do músculo detrusor ao aumento da resistência de saída é o ponto-chave da evolução clínica. Inicialmente, a bexiga compensa a elevada resistência aumentando a força de contração — isso resulta em hipertrofia do detrusor. Com a obstrução persistente, a parede da bexiga torna-se espessa e perde a complacência. Tardiamente, com a perda da função contrátil, instala-se a falência detrusora, com esvaziamento vesical prejudicado e resíduo pós-miccional aumentado.

É importante distinguir a HPB do câncer de próstata (CaP). A HPB não é considerada fator de risco para CaP, mas isso não dispensa o rastreamento: o PSA é uma variável contínua de risco, e não existe valor de PSA abaixo do qual não haja CaP — cerca de 30% dos homens com adenocarcinoma em fase inicial apresentam PSA sérico < 4,0 ng/mL. Por isso, o toque retal não pode ser substituído por exames de imagem nem pelo PSA isoladamente.

A avaliação objetiva dos sintomas é feita pelo questionário IPSS (International Prostate Symptom Score), que classifica os sintomas em leve (0–7), moderado (8–19) e grave (20–35). A urofluxometria, por sua vez, é um exame complementar que mede o fluxo urinário, mas não distingue de forma definitiva obstrução infravesical de hipocontratilidade — essa distinção é feita pelo estudo urodinâmico completo (com avaliação pressão-fluxo).

Guarde a fronteira entre a evolução compensada (hipertrofia) e a descompensada (falência detrusora): é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa inverte a via metabólica. A testosterona é convertida em di-hidrotestosterona (DHT) pela enzima 5α-redutase, e a DHT é o andrógeno mais ativo que estimula o crescimento prostático. A alternativa afirma que a progressão é "condenada pela transformação da dihidrotestosterona em testosterona", o que está errado — o fluxo é o oposto: testosterona → DHT.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve corretamente a evolução fisiopatológica da HPB. Inicialmente, a bexiga compensa a obstrução com hipertrofia do detrusor (aumento da força de contração). Com o tempo, a obstrução persistente leva à perda da complacência e, tardiamente, à falência detrusora (perda da função contrátil). Essa é a sequência clássica descrita na literatura urológica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa comete dois erros. Primeiro, embora a HPB não seja fator de risco para CaP, isso não significa que o rastreamento possa ser dispensado. Segundo, e mais grave: não existe valor de PSA abaixo do qual não haja câncer de próstata — cerca de 30% dos homens com adenocarcinoma em fase inicial têm PSA < 4,0 ng/mL. O toque retal fornece informações que não são oferecidas por exames de imagem e não pode ser substituído pelo PSA isoladamente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A urofluxometria mede o fluxo urinário e é útil na avaliação inicial, mas não distingue obstrução infravesical de hipocontratilidade. Essa distinção é feita pelo estudo urodinâmico completo, com avaliação pressão-fluxo. A urofluxometria isolada não diferencia as duas condições.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O questionário IPSS classifica os sintomas em três categorias: leve (0–7), moderado (8–19) e grave (20–35). A alternativa afirma que pacientes com pontuação ≤ 7 são "clinicamente assintomáticos", o que está errado — eles são classificados como tendo sintomas leves, não como assintomáticos.

Gabarito: letra B