Rastreamento do câncer de próstata: quando indicar a biópsia
Gabarito: letra C. Em um paciente de 58 anos, assintomático, com toque retal normal e exames laboratoriais sem alterações, a única alternativa que justifica a realização de biópsia prostática é a presença de achados positivos na ressonância magnética (RM) de próstata — pois a RM multiparamétrica, quando mostra lesões suspeitas (PI-RADS 3 a 5), indica maior probabilidade de câncer clinicamente significativo e orienta a biópsia dirigida. As demais alternativas (história familiar, próstata > 100 g, hematúria, história familiar de câncer de mama) não são, por si só, indicação de biópsia nesse contexto.
O câncer de próstata (CaP) é a neoplasia maligna mais comum em homens no Brasil (exceto pele não melanoma) e o segundo em mortalidade. O rastreamento baseia-se principalmente no PSA e no toque retal (TR). O PSA é uma variável contínua de risco: quanto mais elevado, maior a chance de CaP, mas não há valor abaixo do qual não exista câncer. O TR alterado (nodulação, induração, assimetria) aumenta muito o valor preditivo positivo quando associado ao PSA elevado. A biópsia prostática, geralmente transretal, é o método que confirma o diagnóstico.
A RM multiparamétrica tem papel crescente na avaliação inicial de pacientes com PSA anormal. Ela é interpretada pelo sistema PI-RADS (Prostate Imaging-Reporting and Data System), escala de 1 a 5, em que escores mais altos indicam maior probabilidade de câncer clinicamente significativo (Gleason 7 a 10). Em pacientes com PI-RADS 3 a 5, pode-se realizar biópsia guiada por RM para melhorar a acurácia diagnóstica. Portanto, achados positivos na RM justificam a biópsia mesmo com PSA e TR normais.
A história familiar positiva para CaP (familiar de primeiro grau com diagnóstico antes dos 65 anos) é fator de risco e indica início mais precoce do rastreamento (aos 40 anos), mas não é, isoladamente, indicação de biópsia. O volume prostático aumentado (próstata > 100 g) é típico de hiperplasia prostática benigna (HPB), não de câncer, e não indica biópsia por si só. Hematúria em dois episódios pode ter várias causas (HPB, litíase, infecção, tumor de bexiga, etc.) e não é indicação específica de biópsia prostática. História familiar de câncer de mama em mãe e irmã sugere possível mutação BRCA, que aumenta o risco de CaP, mas não é indicação isolada de biópsia.
A pegadinha da banca está em confundir fatores de risco (que orientam o rastreamento) com indicações de biópsia (que dependem de alterações no PSA, TR ou exames de imagem). A biópsia é um procedimento invasivo, com riscos (sangramento, infecção, dor), e só deve ser realizada quando há suspeita concreta de câncer. No caso apresentado, o paciente tem 58 anos, sem comorbidades, PSA e TR normais — o que não justifica biópsia por fatores de risco isolados. A RM, porém, pode detectar lesões suspeitas mesmo com PSA e TR normais, justificando a biópsia dirigida.
Guarde a distinção: rastreamento (PSA, TR, RM em casos selecionados) identifica quem precisa de investigação; biópsia confirma o diagnóstico. A alternativa correta é a que aponta um exame de imagem que, quando alterado, indica diretamente a necessidade de biópsia.
Alternativa A — ❌ Incorreta
História familiar positiva para câncer de próstata (mais de 2 familiares de primeiro grau) é um fator de risco importante, que indica início mais precoce do rastreamento (aos 40 anos), mas não é, por si só, indicação de biópsia. A biópsia é reservada para quando há suspeita clínica (PSA elevado, TR alterado) ou de imagem (RM com lesões suspeitas). O erro da alternativa é transformar um fator de risco em indicação direta de procedimento invasivo.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Próstata com mais de 100 gramas indica hiperplasia prostática benigna (HPB), condição benigna comum em homens acima de 50 anos. O volume aumentado não é indicativo de câncer e não justifica biópsia isoladamente. A HPB é a causa mais comum de PSA elevado, mas o diagnóstico de CaP depende de alterações no PSA, TR ou imagem, não do tamanho da glândula.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Achados positivos na ressonância magnética de próstata, como lesões com PI-RADS 3 a 5, indicam maior probabilidade de câncer clinicamente significativo e justificam a realização de biópsia prostática, preferencialmente guiada por RM. Mesmo com PSA e TR normais, a RM pode detectar lesões suspeitas que necessitam de confirmação histológica. É a única alternativa que representa uma indicação formal de biópsia no contexto do paciente.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Hematúria em dois episódios é um sintoma que pode ter múltiplas causas (HPB, litíase, infecção urinária, tumor de bexiga, etc.) e não é indicação específica de biópsia prostática. A investigação de hematúria envolve outros exames (urocultura, ultrassom, cistoscopia), e a biópsia prostática só é considerada se houver suspeita de CaP por outros achados.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Mãe e irmã com câncer de mama sugere possível mutação genética (BRCA), que aumenta o risco de CaP, mas não é indicação isolada de biópsia. Assim como a história familiar de CaP, é um fator de risco que orienta o rastreamento mais precoce, não a biópsia imediata. A decisão de biopsiar depende de alterações no PSA, TR ou imagem.
Gabarito: letra C — a única alternativa que justifica a biópsia prostática no paciente descrito é a presença de achados positivos na ressonância magnética de próstata.